2025년 인천형 공공간호사 장학생 지원 신청 제출 서류

□ 인천형 공공간호사 장학사업 장학생 지원서 1부(서식 1)

□ 자기소개서 1부(서식 2)

□ 지도교수 추천서 1부(서식 3)

□ 대학교 재학증명서 1부

□ 성적증명서 1부(직전 학기 전학년 성적, 백분율 기재)

** 전 학년 평점 평균 B학점(3.0) 이상인 자(4.5점 기준, 4.3점 만점인

경우 4.5점으로 환산)

□ 개인정보동의서 1부(서식 4)

□ 주민등록등본 1부(인천시 거주 기재)

□ 병역 증명 서류 1부(남학생 해당)

□ 확약서 1부(서식 7, 거주 미충족자에 한함)

※ 장학생 선발을 위한 기본 서류로 선발 후 추가 제출서류 있음

서식 1		장학생 지원서

인천형 공공간호사 장학사업 장학생 지원서
신청인		성명		생년월일				성별
		주소				연락처
대학교		대학명
		주소				연락처
		지도교수			연락처(사무실)
긴급연락처 (가족 및 친척)		성명		관계		연락처
위와 같이 장학금의 지원을 붙임서류를 구비하여 귀 의료원의 장학생으로 신청합니다. 20 년 월 일 신청인: (인) 인천광역시의료원장 귀하
서류 제출	구비서류 □ 인천형 공공간호사 장학사업 장학생 지원서 1부 □ 자기소개서 1부 □ 지도교수 추천서 1부 □ 재학증명서 1부 □ 성적증명서 1부(직전학기 전학년 성적, 백분율 기재) □ 개인정보동의서 1부 □ 주민등록등본 1부(인천광역시 거주 기재) □ 병역 증명 서류 1부(남학생에 해당) □ 확약서 1부(거주 미충족자에 한함) ※ 제출한 서류는 반환하지 않습니다.

서식 2		자기소개서

자 기 소 개 서

□ 학창시절 활동

작성 가이드: 글자크기 13포인트, 글자 수 600자 이내(공백 제외)

※ 직·간접적으로 개인 인적사항(성명, 연령, 성별, 출신학교 등) 작성 불가

세미나, 학회, 동아리, 봉사 활동 경력 등 본인이 어떤 삶을 살아왔는지

알 수 있는 내용과 관련 근거 제시

□ 졸업 이후 활동 계획

작성 가이드: 글자크기 13포인트, 글자 수 600자 이내(공백 제외)

※ 직·간접적으로 개인 인적사항(성명, 연령, 성별, 출신학교 등) 작성 불가

졸업 이후 종사하고자 하는 분야 및 그 이유와

이를 위해 어떤 노력을 할 것인지 계획 제시

서식 3		지도교수 추천서

지도교수 추천서
추천명		간호학과 졸업예정자 장학생 추천서
추천 대상자	성명		졸업예정일
	경력사항 및 상벌사항
추천이유 및 특이사항
예비간호사로서 자질과 성장가능성 등 기재
년 월 일
추천자				OO대학교간호(학)과 지도교수 또는 학과장 OOO (인)

서식 4		개인(신용)정보 수집․이용 및 제공 동의서

개인(신용)정보 수집․이용 및 제공 동의서

본인의 개인정보를 수집‧이용하거나 제3자에게 제공‧조회하고자 하는 경우에는 「개인정보 보호법」 제15조, 제17조, 제24조, 「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」 제32조, 제33조 및 제34조에 따라 본인의 동의를 얻어야 합니다.

이에, 본인은 아래와 같이 본인의 개인정보를 수집‧이용 또는 제공‧조회하는 것에 동의합니다.

수집‧이용 및 제공‧조회 목적	․ 인천형 공공간호사 장학생 선발
수집‧이용 및 제공‧조회할 개인정보항목	․ 개인식별정보 : 성명, 주민등록번호, 주소, 전화번호, 계좌번호, 은행명, 재학 학교, 전자우편 주소 등 ※ 동 사실에 대하여 별도 통보를 하지 않으며 본 동의 이전에 발생한 개인(신용)정보도 포함됩니다.
보유‧이용 기간	․ 위 개인정보는 선발된 경우 동의일로부터 의무복무 종료 기간까지, 탈락한 경우 동의일로부터 선발결과 통지일까지 위 이용목적을 위하여 보유‧이용됩니다. 단, 의무복무 종료 이후에도 법령상 의무이행에 따라 보유‧이용할 수 있습니다.
제 3자 제공	․ 제공받는 자: 인천광역시, (재)인천인재평생교육진흥원 ․ 제공 목적, 항목, 보유․이용기간 : 상동
동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익	․ 위 개인정보의 수집‧이용 및 제공‧조회에 관한 동의는 거부하실 수 있으며, 다만 동의하지 않으시는 경우 장학생 선발 등과 관련하여 불이익을 받으실 수 있습니다.
수집‧이용 및 제공‧조회 동의 여부	위와 같이 본인의 개인정보를 수집‧이용하고 제공‧조회하는 것에 동의합니다. (동의함 동의하지 않음 )

본인은 본 동의서의 내용을 이해하였으며, 개인(신용)정보 수집‧이용 및 제공에 관한 안내문에 관하여 자세히 설명을 들은 것으로 합니다.

년       월       일

(서명 또는 인)

인천광역시의료원장 귀하

서식 5		장학금 신청서

인천형 공공간호사 장학사업 장학금 신청서
신청인		성명			주민등록번호
		주소				연락처
대학교		대학명
		주소				연락처
		지도교수			연락처(사무실)
은행명			계좌번호				예금주
위와 같이 「인천형 공공간호사 장학사업」 장학금을 신청합니다. 20 년 월 일 신청인: (인) 인천광역시의료원장 귀하
제출 서류	구비서류 □ 인천형 공공간호사 장학사업 장학금 신청서 1부 □ 의무복무 서약서 1부 □ 개인정보동의서 1부 □ 통장사본 1부 ※ 제출한 서류는 반환하지 않습니다.

서식 6		의무복무 서약서

의무복무 서약서

「인천형 공공간호사 장학사업」 장학생 ○○○는 다음과 같이 서약합니다.

본인 ○○○는 「인천형 공공간호사 장학사업」에 지원하여 장학생으로 선발되었으므로, 장학금 선발 및 지원조건 이행을 위하여 간호사 면허취득 후, 인천의료원에서 2년 동안 근무할 것을 서약합니다.

단, 의무복무를 이행하기 어려운 경우, 반환 사유가 발생한 날   또는 퇴사일로부터 2주일 이내 장학금 반환기준에 따라 장학금을 반환하도록 하겠습니다.

1. 입사 전의 경우, 취소일로부터 2주일 이내에 반환

2. 개인사정(변심, 기타사유)에 따라 의무복무가 불가한 경우

본인은 위 사항을 성실히 이행할 것을 확약합니다.

20    .     .     .

신 청 인 :                         (인)

인천광역시의료원장 귀하

서식 7		확약서(거주 미충족자에 한함)

확 약 서

○○○은 「인천형 공공간호사 장학사업」 장학생 신청자로, 장학생으로 선정 시 의무복무 시작일부터 인천광역시 내   주소지로 전입하여 2년 이상 거주할 것을 확약합니다.

20    .     .     .

신 청 인 :                         (인)

인천광역시의료원장 귀하