<별지 제1호 서식> 공중보건장학생 지원서

공중보건장학생 지원서
인적사항	성명	한글				생년 월일			사진 (3cm×4cm)
		한자
	주소(실거주지)
	전화 번호					메일 주소
	학사 정보	학교명				입학 형태		병역 사항
		학과명
		학년
	직전 학기 평점 평균			만점 (체크)	4.3	고등학교 소재 지역
					4.5
		* 직전 학기 성적을 기재 * 신입생인 경우 미기재				* 광역지방자치단체 단위로 기재
지원정보	희망 지원 지역					희망 지원 기간	학기
		* 광역지방자치단체 단위로 기재					* 이번 학기 포함 졸업 시까지
본인은 「공중보건장학을 위한 특례법」 제4조에 따라 면허취득 후 소정의 기간 동안 보건복지부장관이 지정하는 공공보건의료업무에 종사할 것과 이를 이행하지 않은 경우에는 관계 법령에 따라 장학금을 반환할 것을 서약하며 공중보건장학생을 지원합니다. 년 월 일 지원자 (서명 또는 인) 보건복지부장관, ㅇㅇ시·경상북도지사 귀하
<첨부서류> 1. <별지 1-1호 서식> 공중보건장학금 신청 동의서 2. <별지 1-2호 서식> 개인(신용)정보 수집․이용 및 제공 동의서(지원자용) 3. <별지 1-3호 서식> 공중보건장학생 지원자 자기소개서 4. 대학교 성적증명서(재학생), 전적 대학교 성적증명서(당해연도 편입생), 고등학교 성적증명서(신입생) 5. 고등학교 졸업증명서

<별지 제1-1호 서식> 공중보건장학금 신청 동의서

공중보건장학금 신청 동의서

본인은 보건복지부 「공중보건장학제도 시범사업」 신청인으로서 다음 내용에 대해 충분히 이해하였고, 이에 동의합니다.

1. 공공보건의료 교육훈련 프로그램 참여

본인은 공중보건장학생으로 선발되었을 경우 국립중앙의료원 공공보건의료교육훈련센터에서 안내·제공하는 교육과정에 성실히 참여하고, 교육을 이수할 것에 동의합니다.

2. 의무복무 및 의무복무 유예

본인은 장학금을 지원받은 기간만큼 지원한 시도의 지방의료원 등에서 의무복무(최소 2년 ~ 최대 5년)를 하여야 하며, 의무복무는 면허 취득 후 바로 시작함을 원칙으로 하되, 「공중보건장학을 위한 특례법」 제6조 및 사업 지침에서 규정한 유예 사유가 발생한 경우, 그 사유가 해소될 때까지 의무복무 유예가 가능(단, 유예 기간 중 매년 유예 사유 보고서 제출 필수)함을 이해하였고, 이에 동의합니다.

3. 공중보건장학금의 지급 시기

본인은 시도별로 예산 상황에 따라 공중보건장학금 지급시기가 다를 수 있음을 이해하였고, 이에 동의합니다.

4. 공중보건장학금의 국고 반환 및 면허 취소

본인은「공중보건장학을 위한 특례법」 제8조에 따른 장학금 반환 사유 발생 시에는 지급받은 장학금과 법정이자를 반환하여야 하며, 같은 법 제10조에 따라 의무복무 조건 불이행 시 면허 취소가 가능함을 이해하였고, 이에 동의합니다.

5. 의무복무 기관 배치

본인은 의무복무 기관이 주로 지방의료원 등이며, 향후 의무복무 기관 배치 시 배치될 시도 및 공공보건의료기관의 상황에 따라 본인이 지망하는 의료기관과 다른 의료기관에 배치되어 의무복무를 이행해야 할 수 있음을 이해하였고, 이에 동의합니다.

6. 의무복무 근무부서 배치(의대생·의전원생의 경우)

본인은 「전문의의 수련 및 자격 인정 등에 관한 규정」에 따라 자율적으로 전문의 전문과목을 선택하고 수련을 받을 수 있으나, 향후 의무복무 시 근무할 시도 및 공공보건의료기관의 상황에 따라 본인의 전문의 자격과 다른 진료과에 배치되어 근무해야 할 수 있음을 이해하였고, 이에 동의합니다.

위 내용에 동의합니다.

년      월      일

신청인 성명 :            (서명 또는 인)

보건복지부장관 귀하

<별지 제1-2호 서식> 개인(신용)정보 수집․이용 및 제공 동의서(신청자용)

개인(신용)정보 수집․이용 및 제공 동의서

공중보건장학생 선발과 관련하여 본인의 개인정보를 수집‧이용하거나 제3자에게 제공‧조회하고자 하는 경우에는 「개인정보 보호법」 제15조, 제17조, 제24조,「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」제32조, 제33조 및 제34조에 따라 본인의 동의를 얻어야 합니다.

이에 본인은 아래와 같이 본인의 개인정보를 수집‧이용 또는 제공‧조회하는 것에 동의합니다.

수집‧이용 및 제공‧조회 목적	․ 공중보건장학생 선발
수집‧이용 및 제공‧조회할 개인정보항목	․ 개인식별정보 : 성명, 생년월일, 재학 학교, 학년, 주소, 전화번호, 전자우편 주소 등 ※ 동 사실에 대하여 별도 통보를 하지 않으며 본 동의 이전에 발생한 개인(신용)정보도 포함됩니다.
보유‧이용 기간	․ 위 개인정보는 선발된 경우 동의일로부터 의무복무 종료 기간까지, 탈락한 경우 동의일로부터 선발결과 통지일까지 위 이용목적을 위하여 보유‧이용됩니다. 단, 의무복무 종료 이후에도 법령상 의무이행에 따라 보유‧이용할 수 있습니다.
제3자 제공	․ 제공받는 자 : 국립중앙의료원 공공보건의료교육훈련센터 ․ 제공 목적, 항목, 보유·이용 기간 : 상동
동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익	․ 위 개인정보의 수집‧이용 및 제공‧조회에 관한 동의는 거부하실 수 있으며, 다만 동의하지 않으시는 경우 장학생 선발 등과 관련하여 불이익을 받으실 수 있습니다.
수집‧이용 및 제공‧조회 동의 여부	위와 같이 본인의 개인정보를 수집‧이용하고 제공‧조회하는 것에 동의합니다. (동의함 동의하지 않음 )

본인은 본 동의서의 내용을 이해하였으며, 개인(신용)정보 수집‧이용 및 제공에 관한 안내문에 관하여 자세히 설명을 들은 것으로 합니다.

년       월       일

장학생             (서명 또는 인)

보건복지부장관, 포항시․도지사  귀하

<별지 제1-3호 서식> 공중보건장학생 지원자 자기소개서

공중보건장학생 지원자 자기소개서

□ 학창시절 활동

작성 가이드: 글자크기 13포인트, 글자 수 600자(공백 제외).

※ 직·간접적으로 개인 인적사항(성명, 연령, 성별, 출신학교 등) 작성 불가

□ 대학 재학 활동 및 계획

작성 가이드: 글자크기 13포인트, 글자 수 300자(공백 제외)

※ 직·간접적으로 개인 인적사항(성명, 연령, 성별, 출신학교 등) 작성 불가

□ 졸업 이후 활동 계획

작성 가이드: 글자크기 13포인트, 글자 수 300자(공백 제외)

※ 직·간접적으로 개인 인적사항(성명, 연령, 성별, 출신학교 등) 작성 불가

<별지 제2호 서식> 공중보건장학생 추천서(학교용)

공중보건장학생 추천서(선린대학교)
성명	생년월일	학과	학년	거주지 (시․도, 시군구 기재)	희망 지원 기간
위 사람은 본교 재학생으로서 「공중보건장학을 위한 특례법」 제4조에 따라 공중보건장학생으로 추천합니다. 년 월 일 대학교 의과대학장(의학전문대학원장) 혹은 간호대학장(간호학과장) □ 포항시․경상북도지사 귀하
<첨부서류> 1. (대학교) 학생별 추천사유서(자유 양식) 2. <별지 1호 서식> 공중보건장학생 지원서 3. <별지 1-1호 서식> 공중보건장학금 신청 동의서 4. <별지 1-2호 서식> 개인(신용)정보 수집․이용 및 제공 동의서(지원자용) 5. <별지 1-3호 서식> 공중보건장학생 지원자 자기소개서 6. 대학교 성적증명서(재학생), 전적 대학교 성적증명서(당해연도 편입생), 고등학교 성적증명서(신입생) 7. 고등학교 졸업증명서

<별지 제3호 서식> 공중보건장학생 추천서(시․도용) (시․도→보건복지부)

공중보건장학생 추천서(○○시․도)
구분	순위*	성명	생년월일	학교	학년	거주지 (시․도,시군구)	희망 지원 기간
의과대학생
간호대학생
지원 가능 인원**				의과대학생		명
				간호대학생		명
* 지원이 필요한 순위 순으로 기재 ** 장학금 지원이 가능한 총인원을 기재 위 사람을 「공중보건장학을 위한 특례법」 제4조에 따라 공중보건장학생으로 추천합니다. 년 월 일 ○○시․도지사 □ 보건복지부장관 귀하
<첨부서류> 1. (대학교) 학생별 추천사유서(자유 양식) 2. <별지 1호 서식> 공중보건장학생 지원서 3. <별지 1-1호 서식> 공중보건장학금 신청 동의서 4. <별지 1-2호 서식> 개인(신용)정보 수집․이용 및 제공 동의서(지원자용) 5. <별지 1-3호 서식> 공중보건장학생 지원자 자기소개서 6. 대학교 성적증명서(재학생), 전적 대학교 성적증명서(당해연도 편입생), 고등학교 성적증명서(신입생) 7. 고등학교 졸업증명서