<신청서식 제1호> 지원신청서

2024년 지역산업기반 인재양성 및 혁신기술개발 지원사업 수혜기업 지원신청서
기 업 명	㈜☆☆☆☆☆							대 표 자					○○○
사업자등록번호								설립연월					0000.00.00.
업 종 (표준산업분류)
주소	본사			: 경북 포항시 북구 흥해읍 ○○○
	연구소			공장	지사	: 경북 포항시 ○○○
주요제품 (기술/서비스)	1. 2.
홈페이지
신청내역	순번	신청프로그램					사업비(원)
							지원금 (VAT포함)				기업부담금 (VAT제외)			합계
	1	시제품제작												0
	2													0
	3													0
	합계						0				0			0
과제책임자	성 명								부 서
	직 위								전 화
	휴대전화								E-mail
상기 내용과 같이 ‘2024년 지역산업기반 인재양성 및 혁신기술개발 지원사업’에 참여하고자 지원신청서 및 제반서류를 제출하여 신청합니다. 2025년 월 일 기 업 명 : 대 표 자 : (인) 선린대학교 산학협력단장 귀하
<첨부서류> 1. 사업자등록증(사본) 2. 국세 및 지방세 완납 증명서 3. 직전년도 재무제표 4. 지식재산권(IP) 및 표준인증 등 증빙서류(해당시) 5. 정부, 공공기관 표장 수상실적 및 기타 정부 인증서류(해당시) 6. 기업IR자료, 회사/기술/제품 소개자료(해당시) 7. 사업비 편성의 객관성을 증빙할 수 있는 자료 : 견적서, 산출내역서, 계약서 등

기업 현황 기술서

기업개요

□ 대표자 정보

성 명			생년월일	. . .
휴대전화			E-mail
최종학력
주요 경력	기 간	근무처			담당업무(직위)
	~
	~
	~

□ 기업연혁

년 월	주 요 내 용
00.00.	기업 설립
	법인 전환
	상호 또는 대표자 변경
	자본증자
	사업장 또는 공장 이전
	국내외 표준 인증 취득
	기업부설연구소, Inno-Biz, Main-Biz, 벤처기업 등 선정․확인
	정부․공공기관 표창(수출의 탑 수상, 우수 중소기업, 산업훈장 등)
	정부 인증(세계일류상품 생산기업, 소재부품전문기업, 녹색기업 등)
	기타 기업의 우수성을 알릴 수 있는 사항 기재

□ 사업장 현황

구분	사업장 소재지(주소)
본 사	경북 포항시 북구 흥해읍 ○○○
공 장
기술연구소

□ 고용 현황

연도	2021년	2022년	2023년	2024년(예상)
종업원수	명	명	명	명

□ 재무 현황

(단위 : 백만원)

연 도	2021년	2022년	2023년	연 도	2021년	2022년	2023년
매 출 액				자산총계
영업이익				자기자본
유동자산				부채총계
유동부채				당기순이익

※ 직전년도 재무제표 첨부

연구역량

□ 기업부설연구소

있음	기업부설연구소	연구개발전담조직		인증일	00.00.00.
없음	R&D전담조직 또는 연구부서 있음		연구개발인력 있음			없음

※ 한국기술진흥협회(KOITA)로부터 인증받은 경우, 인증서 사본 첨부

□ 지식재산권(IP) 보유현황 (2021.1.1. 이후 취득 사항)

□ 특허등록 ( 건)	□ 특허출원 ( 건)
□ 실용신안등록 ( 건)	□ 실용신안출원 ( 건)
□ 상표권/디자인, 프로그램 등록/품종보호권 ( 건)

□ 표준인증 보유현황 (2021.1.1. 이후 취득 사항)

인 증 명	국가	취득연월	발급기관
		00.00.

※ 표준인증 획득 증빙서류 첨부

□ 정부 등 대외포상 실적 (2021.1.1. 이후 취득 사항)

수상명	수상내용	수상기관(부처)	년 월
			00.00.

※ 증빙서류 첨부(포상, 수상, 인정, 선정 등)

□ 기술개발 관련 추진 현황

※ 기술이전, 대학 공동연구 등 기술개발 관련 협력 수행, 정부과제 수행 등 자율작성

◦

◦

◦

◦

□ 투자유치 실적 : 누적 총액 000억원 ※ 해당시 작성)

투자금 납입 시기	투자유치금액	투자기관명
0000.00	억원	○○인베스트먼트
0000.00	억원	○○파트너스
0000.00	억원	○○기술투자

□ 투자유치 의향 :  있음  없음

희망금액	억원	자금용도

기술/제품

개요

□ 핵심기술(주력제품)

※ 사업상 보호가 필요한 내용을 제외한 대외 공개 가능 정보범위 내 작성

(기술·제품소개서 등 관련 상세자료 별도 제출 요망)

핵심기술 (주력제품)	◦ (A 기술/제품/서비스) ◦ (B 기술/제품/서비스)
기술완성도	개발단계		지재권확보					상용화준비			사업화완료
제품유형	최종제품			부품			소재		설비․장비				서비스
지적재산권명		종류(특허 등)			출원인					출원(등록)일		출원(등록)번호
										0000.00.00
기술/제품 경쟁력	※ 기술/제품의 용도, 특징, 차별성, 경쟁우위 등의 핵심내용을 자율 기술(객관적 근거기반의 자료 등을 중심으로 기술) ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦
시장기회	※ 목표시장의 규모, 시장성, 진입계획 등 ◦ ◦ ◦
주요 실적/성과	※ PoC, 계약수주, 수상/인증, 투자유치 등 대표 실적/성과 ◦ ◦ ◦
※ 기술/제품의 특징 등을 나타낼 수 있는 이미지(사진, 개념도, 설계도 등) 삽입 또는 별도 첨부						※ 기술/제품의 특징 등을 나타낼 수 있는 이미지(사진, 개념도, 설계도 등) 삽입 또는 별도 첨부

<신청서식 제2호> 과제수행계획서 (*산학협력단과 협업하는 기술지원 내용 포함하여 작성)

과제수행계획서

과 제 명

□ 신청과제명 :  ◯◯◯ ◯◯◯의 ◯◯ ◯◯을 위한 ◯◯◯ 시제품 제작

*본 사업을 통해 수행하고자 하는 과제의 주요내용을 과제명으로 요약 기재

(예시 : 시제품명, 인증명, 특허명,등을 포함한 과제명)

사 업 비

(VAT제외)

신청프로그램

지원금

기업부담금

합   계

시제품제작

원

원

원

수행기간

협약일 ~ 2025.02.14.

과제수행계획

□ 과제개요 및 현황

※ 과제의 범위, 현황 등을 중심으로 기술하되, 필요시 대상 제품(기술)의 기본 개념도 등 포함

❍

❍

□ 과제의 필요성 및 배경

※ 신청과제와 관련한 기업현황(애로사항,니즈), 과제 추진배경, 필요성 등

※ 기술, 경제·산업적 중요성과, 개발 필요성, 시장규모와 성장추세 등

❍

❍

□ 사업화 제품의 개요 및 차별성

※ 제품(기술)에 대한 소개, 개발제품 용도, 기능, 사용처 및 이미지, 차별성 등

❍

❍

□ 추진내용

※ 목표달성을 위해 수행할 세부내용 및 이에 대한 구체적 설명 기술

※ 신청과제명(신청프로그램)의 내용에 맞게 작성

❍

❍

□ 최종목표

※ 과제 수행을 통해 달성하고자하는 목표 및 내용

지원항목	목 표	최종 성과물 (성과측정 방법)
예시) 시제품 제작	◯◯◯◯ 시제품 5종 제작	◯◯◯◯ 5종

□ 추진일정

추 진 내 용	추 진 일 정
	8월	9월	10월	11월
1. 계획수립 및 자료조사
2. 설계도면 작성
3. 진공펌프 설치
4. 전체시스템 구성
5. 시제품 설계도면 작성
6. 시제품 제작
7. 시장조사, 디자인, 특허출원 등

기대효과

및 활용계획

□ 기대효과

* 최종 성과물을 통해 달성 가능한 정량적/정성적 기대효과 작성

* 사업화를 위한 전략 및 향후 활용방안(지원제품 활용한 매출 증가 계획 등) 기술

❍ 정량적 성과

지표명		지표 세부내용	정량 목표치	정량 목표 산출근거
필수	고용효과	고용 증가율	%	2023년 대비 총고용인원 증가율(%)
		신규 고용인원수	명	인원수
	매출효과	매출액 증가율	%	2023년 대비 총매출액 증가율(%)
		신제품 매출액	천원	매출액(천원)
자율	정부(민간) 투자유치
	해외시장 진출 및 수출
	지식재산권 출원
	공인인증 획득

❍ 정성적 성과

-

-

-

□ 활용계획

◦

◦

*과제수행의 결과로 얻어진 결과(성과)물을 활용한 구체적인 향후 전략 및 활용방안

*마케팅활동 계획, 제품화/상용화 전략, 판매/마케팅 전략, 신규시장 확보 등

*에코프로 그룹 등과의 오픈이노베이션 협업과제 제안 등

사업비 구성

및 사용계획

□ 사업비 구성

순번	항목	단가	수량	금액	비고
1		원		원	지원금
2		원		원	기업부담금
3		원		원
...		원		원
지원금(A)				원
기업부담금(B)				원
합계(A+B)				원

□ 사업비 사용계획

순번	항목	금액	공급기업(기관)
1		원	㈜◯◯◯◯◯
2		원
...		원
	합계	원

*‘항목’란에는 주요 사용내역을 기재하고, 사업비 편성의 객관성을 증빙할 수 있는

공급기업(기관)의 사업자등록증, 비교견적서, 산출내역서 등 첨부 제출 必

※ <참고> 과제수행계획서는 신청프로그램 수와 동일하게 작성하여 제출

(예) 시제품제작, 특허출원 등 2건 신청 → 과제수행계획서 2부

<신청서식 제3호> 신청자격 적정성 확인서

신청자격 적정성 확인서
검 토 내 용	해당여부 (○ / × )
□ 채무 불이행 여부
▸ 기업의 부도
▸ 세무당국에 의하여 국세, 지방세 등의 체납처분을 받은 경우
▸ 금융기관 등의 채무불이행자
▸ 파산․회생절차․개인회생절차의 개시 신청 (단, 회생인가 받은 기업은 예외로 함)
□ 부실 위험 여부
▸ 직전년도 결산 재무제표상 부채비율 1,000% 이상
▸ 직전년도 결산 재무제표상 유동비율 50% 이하
▸ 자기자본 전액 잠식
▸ 외부감사 기업의 경우, 최근년도 감사의견이 “의견거절” 또는 “부적정”
□ 참여제한 여부
▸ 지원신청 내용에 대해 여타 정부지원사업에서 현재 지원을 받고 있거나 이미 지원을 받았는지의 여부
▸ 신청기업, 대표자 등이 접수 마감일 현재 정부지원사업에 대해 참여 제한을 받고 있는지의 여부
위 내용이 사실임을 확약합니다. 만약, 사실이 아닐 경우 선정 취소, 협약 해약 등의 어떠한 불이익도 감수하겠습니다. 2025년 월 일 기업명 : 대표자 : (인) 선린대학교 산학협력단장 귀하

<신청서식 제4호> 개인(기업)정보 수집․이용 및 제공 동의서

개인(기업)정보 수집·이용 및 제공 동의서

선린대학교 산학협력단(이하 “법인”이라 함)은 법령에서 정하는 사업 및 정보 등 각종 서비스 제공을 위한 개인(기업)정보 수집·이용·제공을 위하여 개인정보보호법 제15조, 제17조 및 제22조에 따라 귀하의 동의를 받고자 합니다.

<수집·이용에 관한 사항>

1. 수집․이용 목적 : ‘2024년 지역산업기반 인재양성 및 혁신기술개발 지원사업’ 수혜기업 모집 등 법인의 원활한 사업수행, 서비스 및 각종 정보를 제공하기 위해 수집·이용합니다.

2. 수집․이용할 항목 : 기업명, 사업자등록번호, 법인번호, 설립일, 성명, 생년월일, 연락처,

주소, 이메일, 소속, 직위, 경력사항, 자격사항 등

3. 보유․이용 기간 : 정보의 수집 및 이용목적이 달성되면 파기하는 것을 원칙으로 합니다.

4. 위 개인(기업)정보의 수집․이용에 관한 동의는 거부하실 수 있으며, 다만 동의하지 않으시는

경우에는 ‘2024년 지역산업기반 인재양성 및 혁신기술개발 지원사업’모집에 참여가 불가합니다.

□ 위와 같이 개인정보를 수집․이용하는데 동의하십니까?

동의함

동의하지 않음

<제공에 관한 사항>

1. 제공받는 자 : 선린대학교 산학협력단

2. 제공받는 자의 이용 목적 : ‘2024년 지역산업기반 인재양성 및 혁신기술개발 지원사업’ 수혜기업 모집

3. 제공하는 항목 : 기업명, 사업자등록번호, 법인번호, 설립일, 성명, 생년월일, 연락처,

주소, 이메일, 소속, 직위, 경력사항, 자격사항 등

4. 제공받는 자의 보유·이용 기간 : 사업종료 후 2년

5. 귀하는 위와 같이 개인정보를 제3자에게 제공 되는 것에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 단, 제3자에게 개인정보 제공에 동의하지 않는 경우 참여 신청이 제한됩니다.

□ 위와 같이 개인정보를 제3자에게 제공하는데 동의하십니까?

동의함

동의하지 않음

본인은 상기 내용과 같이 개인(기업)정보를 수집·이용 및 제3자 제공하는데 동의합니다.

2025년       월        일       신청인                    (서명)

선린대학교 산학협력단장 귀하

<신청서식 제5호> 중복지원금지 확약서

2024년 지역산업기반 인재양성 및 혁신기술개발 지원사업

당사는 「2024년 지역산업기반 인재양성 및 혁신기술개발 지원사업」의 수혜기업으로 선정될 시, 여타 정부 및 지자체 지원사업에 중복지원 신청을 하지 않겠으며, 사업 중복수혜 확인 및 이에 따른 지원금 환수 조치 등 사업 추진 상의 제반 사항에 대하여 적극 협조·승낙할 것을 확약합니다.

2025년    월    일

신청기업명 :

대  표  자 :               (인)

선린대학교 산학협력단장 귀하