기자재 파손(분실) 사유서

결재	담 당	센터장

성 명		학과/학년				학 번
연락처	전 화 :
	E-mail :
파손/분실물
파손부위				발생장소
				발생일	20 년 월 일
파손 및 분실 경위
비 고
참고사항	* 파손 또는 분실된 기자재는 1개월 이내 원상복구 한다. * 원상복구가 이루어지지 않을 경우 학사에 관련된 제재를 가할 수 있습니다.

본인은 위와 같이 기자재 파손 및 분실 사유서를 제출합니다.

20  년    월   일

확인	조 교	학 과 장

제출자 :          (인)

선린대학교 총장 귀하