영남대학교의료원 산학연계과정 훈련 지원서								사 진
성 명					지원직무	□ 행정직 □ 이송요원
주 소
연락처	지원자 휴대폰				생년월일	(만 세)
	보호자 휴대폰
장애상태	장애유형				장애정도	□심한 □심하지 않은
	장애상태
	보 장 구	□휠체어 □보청기 □목발 □의수 □의족 □스틱 □기 타( )
최 종 학 력
전공 및 자격면허	최종학교				자격 /면허
	전 공
근무 경력	근무기간		회사명	직무(직책)			고용형태		퇴직사유
상기 본인은 위의 사항이 틀림없음을 확인하며, 산학연계과정 훈련에 대한 사항을 충분히 이해하고 대상자 선발을 위한 평가에 성실히 임할 것을 약속합니다. 년 월 일 지원자 성명 : (서명) 한국장애인고용공단 대구직업능력개발원

자 기 소 개 서

지원자 :

1. 자기 소개

2. 장애에 관한 사항 ( 장애유형, 장애판정 시기/상태, 현재의 장애상태를 상세하게 기록 )

3. 장/단점 및 성격

4. 지원동기 및 포부

모든 기재사항은 사실과 다름이 없음을 확인합니다.

년    월    일       지원자         (인)

개인정보 수집․이용 및 제공 활용 동의서

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※ 귀하께서는 아래 각각의 사항에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 동의 거부 시 서비스 제공 일부가 제한됩니다.

1. 개인정보처리 동의

수집·이용하려는 개인정보의 항목	개인정보의 수집·이용 목적	개인정보의 보유·이용기간	동의함
·성명, 주민등록번호 등 고유식별정보, 주소, 전화번호, 학력 및 경력, 등 ·장애인증명서, 국가유공자확인원, 건강검진서 등	·취업지원서비스 제공(구직등록, 직업능력평가, 중증장애인 지원고용, 장애인 인턴제, 취업성공패키지 취업알선 및 사후지도 등) ·직업능력개발훈련서비스 제공 ·공공부조 및 사회서비스 수혜이력 조회 ·공단 및 다른 직업훈련기관에서 제공한 직업 훈련 이력 조회	준영구	□
·계좌번호, 이메일, 주요이력사항 등		3년

2. 고유식별번호 및 민감정보 처리 동의

수집·이용하려는 고유식별번호 및 민감정보의 항목	고유식별번호의 수집·이용 목적	고유식별번호의 보유·이용기간	동의함
·주민등록번호	·자격(변동) 확인 ·공공부조 및 사회서비스 수혜이력 조회 ·공단 및 다른 직업훈련기관에서 제공한 직업 훈련 이력 조회	준영구	□
·장애유형·중증여부			□

※ 개인정보의 보유·이용 기간

귀하의 개인정보 보유․이용 기간은 개인정보 제출 후 3년 또는 준영구 입니다. 귀하의 개인정보는 장애인 고용촉진 및 직업재활 서비스 제공 및 참여이력 관리, 수당지급 등 공공부조 및 사회서비스 제공 및 수혜이력관리, 기타 분쟁 해결 및 민원 처리 등 법령상 의무이행을 위한 목적으로만 보유·이용됩니다.

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위 개인정보의 수집·이용에 동의하지 않을 수 있으며, 동의하지 않으실 경우 공단에서 제공하는 서비스의 이용이 일부 제한됩니다.

(제공가능 서비스) 공개된 구인업체 정보, 훈련기관 및 훈련직종 정보 등

(제공제한 서비스) 구직등록, 취업알선, 직업평가, 지원고용 등 취업지원서비스, 직업능력개발훈련

본인은 개인정보 수집 이용 처리 내용을 충분히 안내받았음을 확인합니다.

년    월    일      신청자(본인) :            (서명 또는 인)

본인은 개인정보 수집 이용 처리 내용을 충분히 안내받았음을 확인합니다.

년    월    일      보호자(대리인) :            (서명 또는 인)

3. 개인정보 제3자 제공 및 처리 동의

개인정보를 제공하는 자	개인정보를 제공받는 자	제공받는 개인정보의 항목	개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용목적	개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간	동의함
한국장애인 고용공단	행정안전부, 보건복지부, 국가보훈처, 고용노동부, 국세청, 국민건강보험공단, 근로복지공단 등 다른 법률에 근거가 명시된 경우	·성명, 주민등록번호 등 고유식별정보, 주소, 전화번호, 학력 및 경력, 계좌번호 ·「장애인고용촉진 및 직업재활법 시행령」 제3조 제1항 해당여부를 확인하는 정보	·자격(변동)확인 ·공공부조 및 사회서비스 수혜 이력 조회	대상자격 유지기간	□

4. 고유식별번호 및 민감정보 제공 동의

고유식별번호 및 민감정보를 제공하는자	고유식별번호 및 민감정보를 제공받는자	제공받는 고유식별번호 및 민감정보의 항목	고유식별번호 및 민감정보의 이용목적	고유식별번호 및 민감정보를 제공받는 자의 정보 보유 및 이용기간	동의함
한국장애인 고용공단	행정안전부, 보건복지부, 국가보훈처, 고용노동부, 국세청, 국민건강보험공단, 근로복지공단 등 다른 법률에 근거가 명시된 경우	·주민등록번호	·자격(변동)확인 ·공공부조 및 사회서비스 수혜 이력 조회	대상자격 유지기간	□
		·장애유형 ·중증여부			□

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년    월    일      신청자(본인) :            (서명 또는 인)

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년    월    일      보호자(대리인) :            (서명 또는 인)

■ 장애인취업지원업무처리규정 [별지 제2호서식] <개정 2020. 1. 1.>

구 직 신 청 서

※ (*)표시는 필수 기재항목입니다.                                                                                              (앞 쪽)

구 직 등 록 번 호

개인 정보	성 명(*)					주민등록 번 호(*)			-					( 사 진 ) 3㎝×4㎝
	주 소(*)		(우편번호: - ) 우편서비스 [ ]받음 [ ]받지 않음
	전화번호(*)		집전화			휴대전화
			무료문자서비스 [ ]받음 [ ]받지 않음
	전자우편		@
			전자우편서비스 [ ]받음 [ ]받지 않음
희망 취업 조건 (*)		희 망 직 종			희망입사형태(*)						희망기업형태
		1. 2.			[ ]신입 [ ]경력 [ ]무관 [ ]신입 [ ]경력 [ ]무관						[ ]대기업 [ ]공사ㆍ공공 [ ]중소기업 [ ]외국계 [ ]개인 [ ]협회ㆍ단체
		희망근무 지 역(*)	1.( )시ㆍ도 ( )구ㆍ군				2.( )시ㆍ도 ( )구ㆍ군							[ ] 관계없음
		고용형태(*)	[ ]기간의 정함이 없는 근로계약 [ ]기간의 정함이 있는 근로계약(기간: 개월) [ ]시간제(통상 근로자보다 짧은 시간) [ ]기타( )
		근무시간	: ～ : ( )교대가능
		희망임금형태 및 금액(*)	[ ]연봉 연 ( )만원 이상 [ ]일급 일당 ( )원 이상						[ ]월급 월평균 ( )만원 이상 [ ]시급 시간당 ( )원 이상
		그 밖의 희망사항(보조공학기기, 근로지원인, 편의시설, 기숙사, 통근버스 및 직장보육시설 설치 여부 등)
최종 학력 (*)	학교명		전 공 (부전공)	재 학 기 간				상 태
				년 월～ 년 월				[ ]졸업(예정) [ ]중퇴				[ ]재학 [ ]수료 [ ]검정고시			[ ]휴학 [ ]독학사
				년 월～ 년 월				[ ]졸업(예정) [ ]중퇴				[ ]재학 [ ]수료 [ ]검정고시			[ ]휴학 [ ]독학사
주요 이력 사항	직업훈련		훈 련 기 관	훈 련 직 종						훈 련 기 간
										년 월～ 년 월
										년 월～ 년 월
	보유자격 및 면허		1. ( 년 월 취득)							2. ( 년 월 취득)
			3. ( 년 월 취득)							4. ( 년 월 취득)
	컴퓨터 활용능력		[ ]문서작성 [ ]스프레트시트 [ ]프리젠테이션 [ ]회계프로그램 [ ]기타( )
	외국어능력		외 국 어 명		수 준					공 인 시 험			등 급/점 수
					[ ]상 [ ]중 [ ]하
					[ ]상 [ ]중 [ ]하

(뒤 쪽)

주요 경력 (*)	사업체명	직 종	근무기간(년,월)				고 용 형 태			임금			직 무 내 용			퇴사사유
			～
			～
			～
현재직업상태		[ ]이직 [ ]졸업(예정) [ ]재직 [ ]정년퇴직 [ ]자영업 [ ]가사ㆍ육아 [ ]휴학생 [ ]기타( )
장애 유형 및 정도 (*)	장애유형	[ ]지체장애 [ ]언어장애 [ ]신장장애 [ ]안면장애			[ ]뇌병변장애 [ ]지적장애 [ ]심장장애 [ ]장루ㆍ요루장애				[ ]시각장애 [ ]자폐성장애 [ ]호흡기장애 [ ]뇌전증장애						[ ]청각장애 [ ]정신장애 [ ]간장애 [ ]상이등급
	중증여부	[ ]경증			[ ]중증					장애등록일			년 월 일
	장애부위	주장애부위								부장애부위
	보장구	[ ]휠체어 [ ]스틱(1 2)		[ ]보조기(좌 우 양쪽) [ ]보청기(좌 우 양쪽)				[ ]목발(1 2) [ ]흰지팡이			[ ]의수(좌 우 양쪽) [ ]안내견			[ ]의족(좌 우 양쪽) [ ]기타( )
작업 능력	드는힘	[ ]5Kg 이내의 물건을 다룰 수 있음				[ ]5~20Kg의 물건을 다룰 수 있음						[ ]20Kg 이상의 물건을 다룰 수 있음
	서거나 걷기	[ ]서거나 걷는 일 어려움				[ ]일부 서서하는 작업 가능						[ ]오랫동안 가능
	듣고 말하기	[ ]듣고 말하는 작업 어려움				[ ]간단한 듣고 말하기 가능						[ ]듣고 말하기에 어려움 없음
	시력	[ ]일상적 활동 가능				[ ]비교적 큰 인쇄물을 읽을 수 있음						[ ]아주 작은 글씨를 읽을 수 있음
	손작업	[ ]큰 물품 조립가능				[ ]작은 물품 조립가능						[ ]정밀한 작업가능
	양손사용	[ ]한손작업 가능				[ ]한손보조작업 가능						[ ]양손작업 가능

워크투게더 공개여부(*) (http://www.worktogether.or.kr)	[ ]전체공개 [ ]부분공개 [ ]비공개 ※ 전체공개: 주민등록번호를 제외한 모든 구직신청사항 부분공개: 주민등록번호, 성명, 연락처를 제외한 구직신청사항
개인정보 수집·처리 및 제3자 제공 동의여부(*)	[ ]동의함 [ ]동의하지 않음 ※ 본인은 구직정보가 ‘장애인고용정보시스템’에 등록이 되며, 법 제 16조와 제25조에 따라 취업 기회 확대를 위하여 취업알선업무를 수행하는 한국장애인고용공단, 장애인취업지원사업 공동수행기관, 국가 및 지방자치단체와 그 산하기관, 워크넷 사용기관(고용노동부 고용센터, 직업안정기관 등) 및 구인등록 사업체에 공유되는 것에 동의합니다.
위에 적은 사항이 사실과 틀림이 없음을 확인합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인)

210㎜×297㎜(재활용품60g/