결재	담 당	팀 장	과 장	처 장	부총장	총 장

자   퇴   원

학과(계열)명			학 년			학 번
성 명			주민등록번호
연 락 처	휴대전화 : 일반전화 :
주 소
보 호 자	성 명					관계
	연락처	휴대전화 : 일반전화 :
학 생 자퇴사유
학 과 상담내용
현 학적상태	□ 재학 □ 휴학 (휴학일 : 년 월 일)
등록금 환불확인	□ 해당없음 □ 수업료 전액 □ 수업료 6분의 5 □ 수업료 3분의 2 □ 수업료 2분의 1
	은 행 명		예금주				관계
	계좌번호
장학금 수혜 확인	□ 한국장학재단( ) □ 기타( ) ■ 해당없음
학자금 대출 확인	□ 한국장학재단( ) □ 기타( ) ■ 해당없음
도서 대출 확인	□ 해당없음 □ 있음 (반납완료일 : 20 년 월 일)

위와 같이 자퇴하고자 하오니 허가하여 주시기 바랍니다.

2021 년      월      일

신  청  인 :                        (서명)

보  호  자 :                        (서명)

선린대학교총장 귀하	확인	조 교	학과(계열)장