〈제1호 서식〉

추    천    서

성 명	(한글) (한자)							칼라사진 (학 생) (3.5×4.5cm)
생년월일				연락처
주 소	※ 2018년 10월말 주민등록상 주소지
학 교	00 대학(교) 00학과 0학년 재학
보 호 자	성 명	부				생년월일 (연락처)	부
		모					모
	주 소
연 락 처	학 생 : 보호자 : (관계 : )
추천이유	◦ ◦ ◦ ◦
위 사람을 「영․호남 상생 장학생」 수상 후보자로 추천합니다. 2018년 월 일 추천 기관단체장 (직인 날인) 경상북도지사 귀하 ※ 첨부 서류 1. 공적조서 1부. 2. 공적요약서 1부 3. 개인정보 수집․이용 및 제공․조회 동의서 1부 4. 세대별 주민등록표 1통 5. 재학증명서 1부 6. 저소득층 증빙(국민기초생활수급자, 세목별과세증명서, 건강보험영수증) 등 기타 자료

〈제2호 서식〉

영호남 상생 장학생 공적조서

학 생	성 명			생년월일
	학 교	00 대학(교) 00학과 0학년 재학
	주 소	※ 2018년 10월말 주민등록상 주소지
유 공 자	학생과의 관계	본인, 부, 모
	성 명			생년월일
	주 소	※ 2018년 10월말 주민등록상 주소지
	공적관련 경력 및 상벌	기 간 (연월일)	주요내용

□ 공적내용  ※ 6하 원칙에 따라 연도순, 서술식으로 1인당 2매 이내 작성 (휴먼명조 13P 작성)

○

○

○

붙임 : 공적관련 증빙자료 00부

추천 기관단체장 (직인 날인)

경상북도지사 귀하

〈제3호 서식〉

공 적 요 약 서

성 명 (한 자) 생년월일	공적 기간	공 적 개 요

〈제4호 서식〉

개인정보 수집‧이용 및 제공‧조회 동의서

영호남 상생 장학금 신청에 관련하여 본인의 개인정보를 수집‧이용하거나 제3자에게 제공‧조회하고자 하는 경우에는 「개인정보 보호법」 제15조, 제17조, 제24조, 「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」(이하 '신용정보법') 제32조, 제33조 및 제34조에 따라 본인의 동의를 얻어야 합니다.

이에 본인은 아래와 같이 본인의 개인정보를 수집‧이용 또는 제공‧조회하는 것에 동의합니다.

1. 수집‧이용 및 제공‧조회에 관한 사항
수집‧이용 및 제공‧조회 목적	￭ 영호남 상생 장학생 선발을 위한 자격기준 및 선발요건 등의 확인 ￭ 선발 심사를 위한 재산사항 및 심사기준 확인
수집‧이용 및 제공‧조회할 개인정보항목	￭ 개인정보 : 성명, 생년월일, 소속 학교, 주소, 전화번호 등 연락처 ￭ 장학사업과 관련하여 확인이 필요한 정보 : 주민등록등본 전산정보, 고객이 제공한 정보 등 ￭ 제출한 공적조사에 관하여 사실 확인이 필요한 정보 ※ 동 사실에 대하여 별도 통보를 하지 않으며 본 동의 이전에 발생한 개인(신용)정보도 포함됩니다.
제공 ‧ 조회 대 상 기 관	￭ 지방자치단체(도, 시군)와 (재)김대중평화센터 등 영호남 상생장학금 관련 기관․단체 ￭「고등교육법」제2조에 따른 대학교 등 학교 ￭ 공적조사 확인을 위해 공적조서 관련 기관, 단체 또는 공적자 직장 ※ 기타 영호남 상생 장학금 지급을 위해 필요한 기관
보유‧이용 기간	￭ 위 개인정보는 동의일로부터 1년 동안 수집‧이용 및 제공‧조회 목적을 위하여 보유‧이용 됩니다. ￭ 정보제공자가 개인정보 삭제를 요청할 경우 즉시 삭제합니다.
동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익	￭ 위 개인정보의 수집‧이용 및 제공‧조회에 관한 동의는 거부하실 수 있으며, 다만 동의하지 않으시는 경우 장학금 지원 신청‧선정‧지급 등과 관련하여 불이익을 받으실 수 있습니다.
수집‧이용 제공‧조회 동의 여부	위와 같이 본인의 개인정보를 수집‧이용하고 제공‧조회하는 것에 동의합니다 (동의함 ☐ 동의하지 않음 ☐)

본인은 본 동의서의 내용을 이해하였으며, 개인(신용)정보 수집‧이용‧제공 및 조회에 관한 안내문에 관하여 자세히 설명을 들은 것으로 합니다.

2018년      월      일

성  명:                    서명 또는 (인)

연 락 처 :

경상북도지사 귀하