장학생 선발원서

성 명					주민등록번호				-							성 별				남 ․ 여									사 진 (3㎝ x 4㎝) * 사진첨부(必)
(한 문)					E-mail											H․P
(영 문)					주거상태				자택, 하숙, 자취, 기숙사, 기타( )
주민등록주 소		( - )
현 주 소		( - )																				전화번호				( )
생활상태		상, 중, 하									학비조달			부모, 본인, 형제, 기타( )
학 교		고등학교 학과																					졸업년도
		대학교 학과 학년 재학 중																					입학년도
보호자	성명			직업						직장							직위										학생과의 관계
	주소	( - )																			전화번호				( )
가족사항	관계	성 명	연령			학력		직 업 (구체적으로)					관계		성 명				연령					학력				직 업 (구체적으로)
년 월 일 신청인(학생) : (인) 보 호 자 : (인) 재단법인 지헌장학재단 귀중 舊, 재단법인 삼원장학재단

※ 제출서류 목록을 작성하여 첨부하여 주시기 바랍니다.

	보호자 거주 및 재산상황 (상세히 기록요망)
	거주 상황	자택, 전세, 월세, 기타( )
	주택 형태	단독, 아파트, 빌라, 연립, 다세대, 기타( )
	자택 경우	대지 ㎡, 건물 ㎡
	전세 경우	임대면적 ㎡, 전세금 만원
	월세 경우	보증금 만원, 월세금 만원
	재산 상황	동산 만원, 부동산 만원
	가족 월평균 총수입액 (생계자)	① 부 : 만원 ② 모 : 만원 ③ 형제자매 : 만원 ④ 조부모 : 만원 ⑤ 기타 : 만원 ⑥ 합 계 : 만원
	보호자 지방세납부액 (순수 재산세 및 종합토지세)	년간 원
	○ 본인은 지헌장학재단의 장학생으로서 감사와 자부심을 가지고 학업에 충실 할 것이며 산업발전 및 국가발전에 이바지 할 것을 서약합니다. ○ 추천서의 모든 기재사항은 사실과 다름없으며 장학생으로 선발된 후라도 사실과 다른 점이 발견될 경우 장학생 자격상실은 물론 이미 수혜한 장학금 전액을 환불할 것을 보호자 연서로 서약합니다. 년 월 일 학 생 (인) 보호자 (인)

자기소개 및 학업계획서

지 원 자	학교명		학과/전공
	학 년		학 번
	성 명		성 별

※ 성장과정과 가족소개, 경제상황에 대해서 기술하시고, 개인의 가치관, 대학 및 전공 선택이유, 미래를 위한 전공관련 준비사항 및 교내외 수상내역, 학업계획, 장래 직업관 및 포부, 졸업후 진로, 사회 봉사계획 등을 구체적으로 기술하세요.

추 천 서
	대학교 학과(부) 학과장 (인)

제출서류 목록

1. 장학생 선발원서 (소정양식)

2. 보호자 거주 및 재산상황 (소정양식)

3. 자기소개 및 학업계획서 (소정양식, 1페이지 이상 작성가능)

4. 추천서 (소정양식)

5. 성적증명서 1부

(2017년 2학기 포함한 전 학년 성적증명서, 복학생은 전학년 성적증명서)

6. 입상증명서 1점 이내 (시각디자인 공모전에 한함, 발급처와 연락처 표기)

단, 휴학기간을 제외한 최근 2년만 인정되며, 입상내역이 없으면 제출안해도 가능

7. 주민등록등본 1부 (부모와 비 동거시 가족관계증명서 또는 보호자 관계 입증서류)

8. 부모 또는 보호자 각각의 소득금액증명원 (발급처 : 국세청, 세무서)

(2016년도 소득분, 소득이 없어도 보호자 각각의 증명서(사실증명서)는 반드시 제출해야 함)

9. 통장사본(본인 또는 보호자)

상기와 같이 서류를 제출합니다.