[별지 1호]

장학금 지원신청서

분 야	경주사랑 장학금				접수번호
					구 분	일반전형
소 속 (학 교)	학교명 (기관명)	학교 학과 학년			학교 구분	4년제( ) 2,3년제( )
	주 소
신청인 (학 생)	성 명	(한글)	성 별		전 화 (휴대폰)	( )
		(한자)	생년월일
	주 소
보호자	성 명	(한글)	성 별		전 화 (휴대폰)	( )
		(한자)	생년월일		학생과의관 계
	주 소				경 주 시 거주기간	년
(재)경주시장학회 정관 시행세칙 제7조 규정에 의거 경주사랑 장학금의 지원을 신청합니다. 2017년 월 일 신청인(학생) : (서명 또는 인) 보 호 자 : (서명 또는 인)
(재)경주시장학회 정관 시행세칙 제4조 규정에 의거 상기자를 경주사랑 장학생으로 추천합니다. 2017년 월 일 추천인 : 읍‧면‧동장, 총장(학장) (직인)
※ 첨부서류 1. 개인(신용)정보 수집·이용·제공 및 조회 동의서 1부. 2. 재학증명서 1부. 3. 직전학기 성적증명서 1부. 4. 가족관계증명서 1부. 5. 주민등록초본 1부. 6. 부,모의 재산세과세증명서(또는 미과세증명서) 1부. 7. 기타 증명서(기초생활, 한부모, 소년소녀가장, 장애인, 다자녀, 표창 등)
(재)경주시장학회 이사장 귀하

장학금 지원신청서

분 야	경주사랑 장학금				구 분	대학생
						특기생전형
소 속	학교명 (기관명)	학교 학과 학년			학교 구분	4년제( ) 2,3년제( )
	주 소
신청인 (학 생)	성 명	(한글)	성 별		전 화 (휴대폰)	( )
		(한자)	생년월일
	주 소
보호자 (친권자)	성 명	(한글)	성 별		전 화 (휴대폰)	( )
		(한자)	생년월일		학생과의관 계
	주 소				경 주 시 거주기간	년
(재)경주시장학회 정관 시행세칙 제7조 규정에 의거 경주사랑 장학금의 지원을 신청합니다. 2017년 월 일 신청인(학생) : (서명 또는 인) 보 호 자 : (서명 또는 인)
(재)경주시장학회 정관 시행세칙 제4조 규정에 의거 상기자를 경주사랑 장학생으로 추천합니다. 2017년 월 일 추천인 : 경주시체육회장, 총장(학장) (직인)
※ 첨부서류 1. 개인(신용)정보 수집·이용·제공 및 조회 동의서 1부. 2. 재학증명서 1부. 3. 가족관계증명서 1부. 4. 주민등록초본 1부. 5. 부,모의 재산세과세증명서(또는 미과세증명서) 1부. 6. 각종 대회 수상 관련자료(수상실적 증명 및 표창 상장) 1부.
(재)경주시장학회 이사장 귀하

(앞면)

개인(신용)정보 수집․이용․제공 및 조회 동의서

(재)경주시장학회 귀중

재단법인 경주시장학회(이하 ‘장학회’)가 본인과의 장학금 지급과 관련하여 본인의 개인(신용)정보를 수집․이용하거나 제3자에게 제공하고자 하는 경우에는 「개인정보 보호법」 제15조, 제17조, 제23조, 제24조, 「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」(이하 ‘신용정보법’) 제32조, 제33조 및 제34조에 따라 본인의 동의를 얻어야 합니다.

이에 본인은 공공기관에서 정책 자료로 활용할 수 있도록 하거나,「한국장학재단  설립등에관한법률」(이하 ‘재단법’) 제16조의 사업수행에 필요한 범위 내에서 활용할   목적으로 아래 내용과 같이 본인의 개인(신용)정보를 수집․이용․조회 및 국가, 관계행정기관, 지방자치단체, 「공공기관의 설립․운영에 관한 법률」에 따른 공공기관, 「지방공기업법」에 따른 지방 공기업, 재단법 제2조 6호에 따른 고등교육기관, 대통령령으로 정하는 비영리 장학법인, 그 밖의 공공단체 등에게 조회․제공하는 것에 동의합니다.

(공통)

1. 수집․이용에 관한 사항
수집․이용 목적	￭ 제출 자료의 진위확인 및 장학대상자 선발 등 ￭ 재단법 제50조의2 및 「취업후학자금상환특별법」 제39조 중복 지원의 방지 등 ￭ 재단법 제16조제4호에 따른 대학의 등록금 및 학자금지원통계 현황 조사․분석 ￭ 법령상 의무이행 등
수집․이용할 항목	￭ 개인식별정보 ‣ 성명, 주민등록번호 등 고유식별정보, 전자우편 주소․ 전화번호, 연락처 등
수집․이용 동의 여부	귀 장학회가 위와 같이 본인의 개인(신용)정보를 수집․이용하는 것에 동의합니다. (동의함 ☐ , 동의하지 않음 ☐)
고유식별정보 동의여부	귀 장학회에서 위 목적으로 다음과 같은 본인의 고유식별 정보를 수집․이용하는 것에 동의합니다. 고유식별 정보: [주민등록번호] (동의함 ☐ , 동의하지 않음 ☐)
동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익	위 개인(신용)정보의 수집·이용에 관한 동의는 거부하실 수 있으며, 다만 동의하지 않으시는 경우 장학금 신청·선정·지급에 불이익을 받으실 수 있습니다. (동의함 ☐ , 동의하지 않음 ☐)

(뒷면)

2. 제공․조회에 관한 사항
제공․조회 대상기관	￭ 재단법 제50조 및 제50조의2제2항 각호에 따른 기관 및 본인이 소속 또는 소속예정인 고등교육기관, 그 밖의 공공기관 등
제공․조회의 목적	￭ 재단법 제50조 및 제50조의2제2항 각호에 따른 기관 및 본인이 소속 또는 소속예정인 고등교육기관, 그 밖의 공공기관 등 ￭ 법령상 의무이행 등
제공·조회 및 요청할 개인(신용)정보의 내용	￭ 재단법 제50조 및 제50조의2제2항 각호에 따른 기관 및 본인이 소속 또는 소속예정인 고등교육기관 등에게 제공되는 개인(신용)정보의 항목 ‣ 개인식별정보(성명, 주민등록번호, 주소․ 전자우편 주소, 연락처 등)
제공․조회 동의 여부	귀 장학회가 위와 같이 본인의 개인(신용)정보를 제공․조회하는 것에 동의합니다. (동의함 ☐ , 동의하지 않음 ☐)
고유식별 정보 동의여부	귀 장학회가 위 목적으로 다음과 같은 본인의 고유식별정보를 제공․조회하는 것에 동의합니다. 고유식별정보: [주민등록번호] (동의함 ☐ , 동의하지 않음 ☐)
동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익	위 개인(신용)정보의 제공·조회에 관한 동의는 거부하실 수 있으며, 다만 동의하지 않으시는 경우 장학금 신청·선정·지급에 불이익을 받으실 수 있습니다. (동의함 ☐ , 동의하지 않음 ☐)

본인은 본 동의서의 내용을 이해하였으며, 개인(신용)정보 수집․이용․제공 및 조회에 관한 고객권리안내문에 관하여 자세히 설명을 듣고 수령하였습니다.

년      월      일

신청자  학생 :              (서명 또는 인)

부 :              (서명 또는 인)

모 :              (서명 또는 인)