[별지 1]

접수번호

익산사랑장학재단 장학생 지원서

지원구분	□ 일반장학생 □ 특별장학생 □ 예·체·기능 (주관 ☎ : )
성 명					성 별
생년월일					출신고교
학 교 명		학부(과)						학년
학생휴대폰			E-mail
보 호 자
구 분	부			모					비 고
성 명
생년월일
휴 대 폰
자택전화
주 소

본인은 익산사랑장학재단 장학금지급규정에 의한 2017학년도 장학생이 되고자 지원합니다.

2017년   월   일

지 원 자               (날인 또는 서명)

보 호 자               (날인 또는 서명)

재단법인 익산사랑장학재단 귀하

추천서	위 학생을 익산사랑장학재단 장학생으로 추천합니다. 2017년 월 일 기관명 학교장/대학장/총장(직인) 재단법인 익산사랑장학재단 귀하

- - - - - - - - - - - - - - - -(절취선)- - - - - - - - - - - - - - - - -

접수증	접수번호	성명	접수일자	접수자
			2017. . .
	위와 같이 접수를 확인함.

[별지 2]

개인정보제공동의 및 활용승낙서(학생용)

성 명 :

주 소 :

상기 본인은 익산사랑장학재단에서 선발하는 장학생 선발심사를 하기 위하여 다음의 개인정보를 제공하고 활용하는 것에 동의합니다.

1. 수집하는 개인정보의 항목

- 성명, 생년월일, 주소, 이메일, 대학교성적 또는 고등학교 생활기록부 성적, 주민등록등본, 휴대폰 번호 정보 등

2. 개인정보의 수집 이용목적

- 익산사랑장학재단 장학생 선발 심사를 위한 목적으로 수집

3. 개인정보의 보유, 이용기간

-  수집일로부터 5년 (단, 장학생 선발자는 영구)

4. 개인정보 활용기관

- 익산사랑장학재단

2017 .    .    .

성 명 :                  (날인 또는 서명)

[별지 3]

개인정보제공동의 및 활용승낙서(보호자)

주 소 :

상기 본인은 익산사랑장학재단에서 선발하는 장학생 선발심사를 하기 위하여 다음의 개인정보를 제공하고 활용하는 것에 동의합니다.

1. 수집하는 개인정보의 항목

- 성명, 생년월일, 직업, 주소, 주민등록등본, 건강보험료 납부내역     또는 자격득실확인서, 휴대폰 및 자택번호 번호 정보 등

2. 개인정보의 수집 이용목적

- 익산사랑장학재단 장학생 선발 심사를 위한 목적으로 수집

3. 개인정보의 보유, 이용기간

-  수집일로부터 5년 (단, 장학생 선발자는 영구)

4. 개인정보 활용기관

- 익산사랑장학재단

2017.     .     .

부 :                 (날인 또는 서명)

모 :                 (날인 또는 서명)