1. 수혜자(학생) 일반사항
인적사항	성 명	□남 □여	생년월일	(만 세)
연락처 (핸드폰)	본 인 :	가족사항	□ 조손가정 □ 장애인가정 □ 한부모가정 □ 다문화가정 □ 소년소녀가장 □ 국가장학금 수혜자
보호자 :
학적사항	학교 전공 ( 년제)	학교소재	□부산광역시 □서울특별시 □그 외 지역 ( )
학 년 : / 잔여학기 :
주거지	등 본	(우 - )
실거주지	(우 - )
2. 신청기관 일반사항 (해당자만 기재) : 개인신청일 경우“기관명”에“해당없음”기재바람.
단체 ․ 시설명	기관명		구분	□ 사회복지법인 □ 재단법인 □ 사단법인 □ 학교법인 □ 종교단체 □ 기타( )
단체등록번호
주 소	(우: - )
홈페이지		담당	성명
대표자		연락처
전화번호		H.P
Fax		e-mail
3. 수혜자 가족현황 [총 세대원수 : 명]
관계	성명	생년월일(연령)	동거여부	직업	월소득(천원)	장애여부(급)
본인	홍길동	850101 (만30세)	Y	유( )/무	500천원	시각장애(1)
부	OOO	(만 세)	Y/N	유( )/무
모	OOO	(만 세)	Y/N	유( )/무
매	OOO	(만 세)	Y/N	유( )/무
4. 수혜자 재산 및 주거 현황
생활수준 (보호자 및 본인)	□ 기초생활수급자 □ 차상위계층 □ 의료보호 □ 정부지원 없는 일반 저소득층
재산현황 (보호자 및 본인)	부동산	※현재 시가를 기준으로 하여 작성할것 원	부 채	※해당 금액 작성할 경우 증빙자료 를 제출바람 원
동 산	※보호자가 차량을 보유한 경우, 중고가를 기준으로 하여 작성할것 원	총 계	(부동산+동산+청약) 원
청약저축 보유여부	본 인	□무 □유 (총 원)	장 학 금 수혜여부 (본인/ 직전학기)	지원기관	※ 국가장학금 등 지원 기관명
세대주	□무 □유 (총 원)
지원금액	총 원
주거현황 (본인) ※실주거지 기준작성	거주형태	A.가족과 동거 □자가 □전세 □월세 □임대주택 □무상임대 □기타( ) B.가족과 별거 □자가 □전세 □월세 □임대주택 □무상임대(친인척, 친구 등) □기타( )
월 ․ 전세	보증금 : 원 / 월세(월임차금) : 원
통학거리	총 km (소요시간: 시간 분)
5. 가구 월소득 및 건강보험료 ※신청 직전월 기준
월소득	근로소득	원	건강보험료	납부금액
정부보조	원	납부자: □직장 □지역
민간단체 지원	원	민간단체 지원사항	지원단체명
기타소득	원	지원금액
총 계	원	지원목적	※생계비, 학자금 등
6. 지원 필요성 및 사유
주거지 세부 현황 ※실주거지 기준작성	소유주 성명		지원후 주거계획	□ 신규 계약 (새로운 주거지로 이사 포함) ※ 기숙사, 하숙, 고시원 등은 계약 불가함
전용면적	㎡, 평
□ 월세 차감 (보증금으로)	▪ 차감 금액: 원 예) 월 3만원×12개월=36만원
구조	□ 방 개 □ 화장실 개 □ 거실 개
□ 월세 선납 (월세로)	▪ 월 보증금 : 원 ▪ 선납 개월 : 개월
지원필요성 및 사유	※ 필요시 해당 칸에 요약내용 기재 후, 별지 사용 가능
지원 후 성취목표	※ 지원 후 주거 안정, 생활 환경 변화 등으로 성취할 수 있는 목표 기재 ※ (필수이행사항) 사회봉사 활동에 대한 구체적인 계획 반드시 포함할 것
7. 추천기관의 의견
※ 수혜자의 주거 안정 필요성, 수혜자 가족 환경, 지원의 효과성 등 서술로 간략히 요점만 기재 ※ 필요시 해당 칸에 요약내용 기재 후, 별지 사용 가능
8. 지급계좌 (기관추천 : 기관 통장 기입 / 개인신청 : 임대인 통장 기입)
기관명		은행명		계좌번호
- 신청서 상 기재내용은 허위없이 작성하였고 공고문을 충분히 숙지했으며 모든 내용에 동의합니다. 자퇴, 휴학 등 관련 자격요건에 반하게 될 경우 본 지원금을 모두 반납하겠습니다. - 신청자(추천기관)은 1년간 관련 행정처리를 성실하게 이행하고, 사회봉사 활동 이행 · 관련 결과보고 등에 적극 협조하겠습니다. - 제출서류 : 신청서 1부 ․ 개인정보 제공 동의서 1부 ․ 구비 서류(별첨 안내) ․ 지원 총괄표(Excel) ※ 제출한 서류는 반납하지 않음. 2015 년 월 일 신 청 인 : (인 또는 서명) (해당자만) 추천기관 : (직인) 한국사회복지협의회장 귀하

2015년 무주택 저소득층 대학생 임차자금 지원사업 신청서

접수번호	-

접수번호	-

9. 대상자

주거지 사진

<주거지 외관>	<주거지 외관>
<주거지 내부-방1>	<주거지 내부-방2>
<주거지 내부-거실>	<주거지 내부-화장실>
<주거지 내부-기타공간>	<주거지 내부-기타공간>

※ 위 사진 원본은 반드시 구비 서류와 함께 CD(USB)에 포함하여 제출할 것.

접수번호	-

(본회 서식 3호)

개인정보 수집·이용ㆍ제3자 제공 동의서

1. 동의자 : 지원 대상자 및 가구원

성명	생년월일	관계	주소	전화번호	동의확인(서명)
					(인)
					(인)
					(인)
					(인)

2. 개인정보의 수집⋅이용에 관한 동의

개인정보의 수집 및 이용목적	한국사회복지협의회「임차자금 지원사업」에 관련한 지원과 서비스 제공
수집하는 기본 개인정보 항목	성명, 생년월일, 주소, 연락처, 경제적 상황등 추천관련 제반서류 상의 개인정보⋅민감정보⋅고유식별정보
개인정보의 보유 및 이용기간	이용기간 : 해당 지원과 서비스가 제공되는 기간 보유기간 : 2년 이상
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 제한사항	귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목 동의 거부 시「임차자금 지원사업」신청과 서비스 이용이 불가능할 수 있습니다.
※ 본인은 개인정보보호법 제15조의 규정에 의거하여 본인의 개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음 ※ 본인은 개인정보보호법 제23조의 규정에 의거하여 본인의 민감정보를 제공할 것을 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음 ※ 본인은 개인정보보호법 제24조의 규정에 의거하여 본인의 고유식별정보를 제공할 것을 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

3. 개인정보의 제3자 제공에 관한 동의

개인정보를 제공받는 자	동의인이 신청하는 지원사업의 심사위원
개인정보를 제공 받는 자의 개인정보 이용 목적	지원결정 대상자에 대한 총괄 사례관리 및 임차자금 지원사업 신청 대상자 선정
제공되는 개인정보 항목	지원 대상자의 성명, 연락처, 주소,, 민감정보 등
개인정보를 제공 받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간	이용기간 : 해당 지원과 서비스가 제공되는 기간(2년) 보유기간 : 지속적 사례관리가 필요한 사업임에 따라 보유기간 변동될 수 있음
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 제한사항	귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목 동의 거부 시「임차자금 지원사업」신청과 서비스 이용이 불가능할 수 있습니다.
※ 본인은 개인정보보호법 제17조의1 규정에 의거 본인의 개인정보를 제3자에게 제공할 것을 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

4. 미성년자(만14세미만)의 개인정보 동의 여부

법정대리인 성명	(인/서명)
법정대리인 연락처 및 관계

※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 동의가 없을 경우 임차자금 지원사업에 지원 신청이 불가능할 수 있으며, 지원대상자 선정 및 관리 등이 원활하게 진행되지 않을 수 있습니다.

※ 본인은 (          ) 신청자의 법정대리인으로 개인정보보호법 제22조 제5항 및 동법 시행령 제17조에 따라 개인정보의 수집․이용․제공 등에 대하여 확인하였습니다.                         □ 확인함 □ 확인하지 않음

5. 개인정보 취급자의 연락처 : 한국사회복지협의회 업무담당자 (02-2077-3966)

상기 본인은「개인정보보호범」등 관련 법규에 의거하여 위와 같이 개인정보 수집, 이용 및 제공에 관한 동의 여부에 최종 확인하였습니다.                                                 □ 확인함 □ 확인하지 않음

년       월       일

동의인(신청자 본인) :                 (서명 또는 인)

한국사회복지협의회 귀중

< 증빙 서류 목록 >

※ 모든 사본 서류에는 반드시 「원본대조필」 직인 바랍니다.

	연번	서류목록		발급처		대상	비고
공통	1	지원신청서	양식별도제공	* bokji.net * kncsw.bokji.net		추천기관 (또는 본인)	기관 추천→기관 작성 개인 신청→본인 작성
		총괄표
	2	주민등록등본	*출신지/현(실)주거지 현황 나오도록 *세대분리한 경우 원가족 따로 제출	*주민자치센터 *민원24 등		본인	등본상 주거지와 실주거지가 다를 경우, 실거주지 임차 계약서 등으로 증빙
		주민등록초본
	3-1	실거주지 임차계약서	가족과 분리하여 생활하는 경우(자취)	*공인중개소 *지방법원 등		본인	*사본 제출 *계약자=등본상 소유주 동일여부 확인 *고시원, 기숙사 등의 경우 입주(실)확인서 제출 가능 *무상임차→무상임차 확인서(계약서) 제출
		실거주지 등기부 등본
		실거주지 내·외부 사진		*방, 주방, 화장 실, 내부전경 등			10장 이내
		월 임차료 지급계좌 입금증 또는 입금확인서	온라인 뱅킹 이체확인증 가능	*은행 각지점 *온라인 뱅킹		본인→집주인	제출 불가시, “임차료지급확인서” 제출
	3-2	주택 임차(매입) 계약서	가족과 동거	*공인중개소 *지방법원 등		부모님 명의 (혹은 본인)	*사본 제출 *계약자=등본상 소유주 동일여부 확인
		주택 등기부 등본
		실거주지 내·외부 사진		*방, 주방, 화장실, 내부전경 등			10장 이내
	4	재산세납입증명서 또는 지방세세목별과세증명서	*재산이 없을 경우, 없다고 표기되므로 반드시 제출해야함 *차량 보유시 15년 현재 중고가 기재	*주민자치센터		보호자	세대주가 기초생활수급인 경우 해당서류 생략가능
		건강보험증 사본	*피보험자/피부양자 나온 면	*건강보험공단		본인 및 보호자(가족)	*본인만 분리되어 있는 경우 (세대원 전원) 원가족 따로 제출 *지역가입자의 경우 지역보험료부과내역 (또는 건강보험료산정소득내역서) 제출
		건강보험납입증명서 또는 건강보험료납입영수증	*납입액 최근 3개월 이상 확인 가능해야함 *참고) 공단에 요청하면 7일 이상 소요
	5	재학증명서	*휴학생은 복학을 전제로 신청해야함	*학교		본인
	6	각종 지원자격 증명서류	수급자 증명서 장애 증명서 한부모 가족 증명서 차상위 증명서 국가장학금증명서 등	*지자체(시군구), 각종 공단이 발급한 서류만 인정함		본인 및 보호자(가족)	*국가장학금 수혜 예정자는 확인서 제출 *그 외 장학금 수혜자확인서 제출(해당자)
기관	7-1	추천기관 통장사본	*지원금 입금	*추천기관 명의		추천기관	*추천기관→집주인 입금
개인	7-2	실주거지 임대인 통장사본	기존 자취생 *월세 선납 *월세 삭갑	*계약서 상 임대인과 동일해야 함		본인	*협의회→임대인 입금
		본인 통장사본	신규 자취생	*신청자 본인 명의			*본인→신규 임대인 입금
	8	부모님 동의서	양식별도제공	*부모님 서명(도장)		보호자 (부모님)	*보호자 서명이 불가한 경우, 추천기관을 통하여 신청해야함 *예외) 학생 가장인 세대→친인척, 복지기관 담당 서명 가능
	9	추천서	해당자만	*학교, 사회복지기관, 주민센터 등 *제출 시 가산점 부여
기타		장학금 수혜확인서	장학금 지급 기관	*제출시 가산점 부여 *해당자만 제출
		사회봉사 인증서	VMS / 1365 등
필수		CD (혹은 USB) 1장 각 증빙 서류를 각자 PDF 또는 JPG로 스캔, 변환한 파일 ※원본파일 : 신청서, 총괄표, 주거지 사진 원본			- 등기우편에 넣어 제출할 것 - 미제출시 서류부족으로 분류하여 신청 접수하지 않음

<별첨 서식 1>

추천대상자	성 명
	학 교
	학 과
추 천 기 관	기관명 (교명)		담당부서
	추천자 성명		연락처	전화번호
				E-mail
추 천 의 견	(추천이유 및 학생의 사회봉사도, 성실성, 성격 등을 자유롭게 작성해주십시오)
위의 내용이 사실임을 확인하며, 위 학생을 2015 무주택 저소득층 대학생 임차자금 지원 대상으로 추천합니다. 20 년 월 일 추천 기관명 : (직인) 또는 추천 담당자 : (서명) 한국사회복지협의회장 귀하

2015 무주택 저소득층 대학생 임차자금 지원자 추천서

<별첨 서식 2>

임차료 지급 확인서

1. 거주자(신청자) 인적사항

성 명	생년월일	주 소	전화번호

2. 임차정보

임대인 (소유자)	성 명	생년월일	전화번호
임차주소
임대기간	년 월 일 ~ 년 월 일
임차료	보증금	월 임차료	총 납입금액
	원	월 원	총 원

상기와 같이 월 임차료를 정상 납입·수령하였음을 확인함.

년     월     일

거주자(임차인) :		(인)
소유주(임대인) :		(인)

한국사회복지협의회장 귀하

<별첨 서식 3>

무상임차 사실확인서

1. 거주자(신청자) 인적사항

성 명	생년월일	주 소	전화번호

2. 무상임차 정보 및 사유

임대인 (소유자)	성 명		생년월일	전화번호
임대인 관계	□부모 □형제 □자녀 □친척 □친구 □기타( )
임차지 정보	주 소			면 적	평
거주기간	년 월 일 ~ 년 월 일
무상임차 사유

상기와 같이 무상거주 사실을 확인함.

년     월     일

거주자(임차인) :		(인)
소유주(임대인) :		(인)

한국사회복지협의회장 귀하

<별첨 서식 4 ※개인 신청자에 한하여 작성>

부모님 동의서

1. 신청자 인적사항

성 명	생년월일	주 소	전화번호

2. 보호자 동의란

성명 (보호자)			성명 (신청인)			관계
주소
연락처		자택)			핸드폰)

- 신청서 상 기재내용은 허위없이 작성하였고 공고문을 충분히 숙지했으며 모든 내용에 동의합니다. 자퇴, 휴학 등 관련 자격요건에 반하게 될 경우 본 지원금을 모두 반납하겠습니다.

- 신청자(추천기관)은 1년간 관련 행정처리를 성실하게 이행하고, 사회봉사 활동 이행 · 관련 결과보고 등에 적극 협조하겠습니다.

년     월     일

본 인 :		(인)
부모님 :		(인)

한국사회복지협의회장 귀하