사례연구 보고서(영아기~청소년기)

입원일:       년           월           일

퇴원일:       년           월           일

사례연구시작일:         년       월        일(입원 제    일째)

사례연구종료일:         년       월        일(입원 제    일째)

A. 기초자료(간호사정을 위한 지침)

면담자:

주양육자:

1. 일반적 사항

이름:              성별:                 생년월일:                 나이:

주소 및 전화번호:

2.과거력

출생력: 출생장소: --병원 --조산소 --가정 --기타(       )

분만형태: --정상 --제왕절개 --감자 -- 진공흡입 --(     )

출생시 산모상태: --양호 --보통 --불량 --기타(        )

출생시 신생아상태: --만삭아 --미숙아 --과숙아

체중:             신장:             특이사항

수유상태: --모유 --우유 --혼합 --기타

첨가식이 및 이유식 : 시기 및 종류

질병력:

입원력 및 수술력:

건강문제가 있을 때 자주 이용하는 의료기관:

특이반응: --태열 --습진 --천식

약물:            음식:             기타:

	접 종 일	특이반응 여부
B. C. G.
B.P.T / T.O.P.V 1차
2차
3차
홍 역
볼 거 리
풍 진
감 염 1차
2차
3차
뇌 염
기 타

연재 약물 복용 여부: --없음 --있음(구체적으로)

3. 한 병력

주호소 및 기간:

발병일시:                      발병형태:                         발병요인:

촉진요인:                          발병부위:

빈도:                           형태:                         기간:

완화요인 및 악화요인:

입원시 의식상태:--깨어있음 --혼돈상태 --혼미상태 --혼수상태

입원경로: --걸어서 --윌체어 ----기타(       )

--외래 --응급실

4. 신체사정

․ 체중:           gm    ․ 신장:       cm      ․ 두위:            cm

․ 전신적 외모:

․ 피부

․ 머리

․ 목

․ 코

․ 귀

․ 눈

․ 구강

․ 가슴

․ 폐

․ 심장

․ 복부

형태, 장음, 복수, 탈장

․ 사지

B. 질병에 대한 이론적 고찰

1) 진단명:

2) 원인:

3) 주증상:

4) 주요검사소견:

5) 진단방법:

6) 치료 및 간호:

7) 합병증 및 예후:

C. 진단적 검사

D. 임상검사

E. 치료적계획 (의사의 처방 요약)

F. 투약

G. 간호문제 목록

일 련 번 호	발 생 일	해 결 일
#1 #2 . . .

H. 간호과정

간 호 진 단 / 문 제	S O A P I E

I. 실습소감

F. 참고문헌

* 참고문헌 쓰는 요령

(1) 저서의 경우

저자명, 저서명, 출판횟수, 출판사명, 출판년도, Page

(2) 잡지의 경우

발표자명, 논물제목, 잡지명, 권, 호, 발표년도, Page

(3)internef site