1. 인적사항

학교명 :           학과 :

학  년 :           반 :            번호 :

성  명 :

2. 봉사할동기간 :     년    월    일  ∼      년    월    일(    일간)

봉사활동시간 :         시간

3. 봉사활동장소 :

4. 봉사활동내용 :

5. 기타의견 :

6. 확인기관명 :                      (직인)    (전화 :       -       )

7. 확인자 직책 :                          성명 :                인

봉사활동 확인서