Liver Cirrhosis 환자의 간호사례 연구 예

Ⅰ. 문헌고찰

여러 참고 문헌을 토대로 liver cirrhosis에 대한 자료를 정리한다.

정의

병태 생리

원인

진단

증상

치료

간호

Ⅱ. 자료수집

1. 간호사정

1) 개인력

나이 : 55세  성별 : 남

가계도 : 아내, 1남(대학생), 1녀(직장)

경제적 상태 : 중소기업 물품검사 업무(2004년 건강상 문제로 퇴직)

경제적으로 힘듬

종교- 없음

술 :  소주 1병 반 / day 20년간 (1년 전 stop)

담배 : 1갑/day(1년전 stop)

알러지 : (-)음식은 가리는 것 없이 잘 먹고 알러지 음식도 없으며 주로 김치나 나물을 잘 먹는다고 한다.

2) 건강력

(1) 현 병력

본 환자는 전신 황달, 피부소양증, 복수, 말초부종, 기민성 상실 및 혼돈 등의 문제로 본 병원 외래를 통하여 입원함.

* 10년 전에 본 병원에 입원하여 간경화증으로 진단을 받았으며 그 후에도 복수, 말초 부종과 폐수종, 식도 정맥류 출혈 등의 문제가 생겨 입원한 경험이 있다.

* 1년 전 다시 입원하여 복수천자 실시, Leveen shunt 설치를 한 후 별문제 없이 지내옴

* 최근에 다시 피부가 가렵고 이유없이 쉽게 피곤감을 느꼈다. 그의 부인에 의하면 최근 환자가 혼돈을 잘하며 중요한 일을 잋어버리곤 했다고 한다.

10일 전부터는 식욕부진과 혼돈상태가 심해졌으며 토하지는 않았으나 오후에는 가끔 메스꺼움을 느꼈다. 대변은 하루 두 번씩 검은색 묽은변, 때로는 비교적 밝은 색 변을 보기도 하였으며, 고창으로 복수팽만감이 심하여 불편감을 호소하기도 하였다. 3일전부터는 전신황달, 소양증, 복수, 부종 등의 증상들이 더욱 심해져 본 병원외래를 통하여 입원함

(2) 과거력

DM/HTN/Tb(-/-/-)

- 홍역, 이하선염, 수두(+/+/+)

- 1978년 B형간염 진단

- 교통사고 : 뇌좌상(연도?/15년전)

- 1995년 본원에서 간경화 진단

- 3차례 입원함(1998, 1999, 2002)

(3) 가족력

DM/HTN/Tb(-/-/-)

환자의 아버지 :  20년 전에 62세의 나이로 간경화증으로 사망

형     : 심장질환으로 본 병원에서 통원치료 중

4) 신체검진

체중 : 67㎏   신장 : 169㎝

활력증상 : 혈압 160/95, 맥박 105/min, 호흡 28/min, 체온 36.8℃

피부 : 노랗게 되어 있었고 가슴에 혈관종(spider angioma)이 있음.

피부에 상처는 없으나 사지에 멍이 들어 있음.

눈 : 공막이 노란색을 띰

구강 : Gum bleeding(+)

유방 : 약간의 유방비대를 볼 수 있음

흉부 : 앙와위에서 호흡곤란(+)

폐하엽에서 수포음이 들렸음

복부 : 복수가 다량 차 있어 움직일 때마다 복수가 출렁이며 배꼽주위 정맥이 확장되어 있음. 장음이 감소되었고 오른쪽 늑골 아래서 간이 5㎝정도 촉진되었고 오른쪽 중앙 쇄골선 부분에서는 15㎝정도의 간이 타진됨. 비장은 촉진되지 않음.

비뇨기계 : 10회/day, 소변을 갈색으로 거품이 있음.

사지 : 양쪽 발에는 부종이 있으나, 부종이 없는 부분의 팔과 다리는 여위어 있음.

신경계 : 가끔 혼돈이 나타나고 발과 손의 감각이 저하되어 찬 것과 더운 것의 구별이 잘 안 됨

5) 진단을 위한 검사

a. 혈액검사/소변검사 등의 임상검사

종류	명칭	*월 *일	*월 *일	...	정상치	비고
Hematology	Fibrinogen	120㎎/㎗		...	200, 400㎎/㎗	↓	출혈경향
	Prothrombin	18초			9.5-12초	↓	출혈경향
	Hematocrit	37%			Male 42-50초	↓	출혈경향
Chemistries	Aldolase	3.5mu/㎖			0.5-3.1mu/㎖	↑
	Ammonia	200㎍/㎗	170㎍/㎗		5-70㎍/㎗	↑	간성혼수
	Bilirubin(Total)	120㎎/㎗	100㎎/㎗		0.1-10.㎎/㎗
	ImmunoglobulinA	410㎎/㎗			Male
					60-297㎎/㎗
	L. D. H	380mu/㎖	340mu/㎖		100-225mu/㎖
	Lipase	2.0units/㎖			0.2-1.5units/㎖
	Phosphatase, alkaline	200mu/㎖	210mu/㎖		30-115mu/㎖
	Potassium	2.8meq/ℓ	3.3meq/ℓ		3.5-5.0meq/ℓ
	Transaminase SGOT	220mu/㎖	200mu/㎖		7-40mu/㎖
	Transaminase SGOT	280mu/㎖	280mu/㎖		10-40mu/㎖
Urine	Aldosterone	70㎍/24hr			low salt
					10-40㎍/24hr
	Urobilinogen	20㎎/24hr			4㎎/24hr

b. 위장관 촬영( O월 O일 )

결과 : Varicos of esophagus

c. 간조사 (O월 O일)

결과 : 간이 Scar tissue로 위축됨

d. Abdomen CT :  (O월 O일)

결과 :

6) 치료 및 경과

․식이요법 : 저염식이(500mg의 sodium)

저단백식이(150g의 protein)

1500㎖의 수분섭취

․Tap water enema 1일 2회

․복수천자 : *월 *일 - 600cc

*월 *일 - 750cc

․ I/O check(*월 *일-*월 *일)

․약물 투여

			*월 *일	*월 *일	*월 *일	*월 *일	*월 *일	*월 *일
Neomycin	8㎎	P.O	O	O	O	O	O
Aldactone	25㎎	P.O	O	O	O	O	O	O
Lasix	40㎎	P.O		O	O		O
Benadryl	50㎎	P.O(P.R.N)	O	O	O	O	O	O
Vt.K	2㎎	I.M	O	O	O	O
Potassium	20mEq/L	P.O		O	O	O
Lactulose	60㎎	P.O	O	O	O	O	O

약명	약리 작용	적응증	부작용
Neomycin	항생제	장내세균 억제
Aldactone	이뇨제	부종 감소
Lasix	〃	〃	칼륨 결핍
Benadryl	항히스타민제	소양증 감소
Vt.K	지혈제	Pothrombin 합성
Potassium	전해질	칼륨 보충
Lactulose	암모니아	암모니아합성 차단	설사
	감소제재

2. 간호문제 목록

#1. 체액과다

#2. 피부손상

#3. 안위변화(소양증)

#4. 손상가능성

#5. 지식결핍

#6. 사고과정장애

#7. 영양부족

#8. 가족과정의 변화

Ⅲ. 간호과정 적용

#1.  체액과다

S. ․ꡒ배가 불러서 움직이기 불편해요.ꡓ

․ ꡒ 오래 걸으면 숨이 차는걸 느낍니다.ꡓ

O. ․복부 사정시 출렁거림

․타진시 둔함

․A.C = 95㎝

․체중 평상시 75㎏ →77㎏으로 증가

․Albumin 저하(2.5g/㎗)

․Aldosterone 55ug/24hr

A. 복수와 관련된 체액과다

간호목표 :

P.

① 복수정도를 매일 사정한다(A.C check, 복부타진, B.W check 등)

② Serum albumin check한다.

③ I/O check한다.

④ 수분과 sodium을 제거한다.

⑤ 처방된 이뇨제를 투여한다.

⑥ 필요시 복수천자를 실시한다.

I. ① 매일 몸무게 복부둘레 측정함

	*월 *일	*월 *일	*월 *일	*월 *일
몸무게	65kg	68kg (복수천자750cc)	67kg	66kg
복부둘레	92cm	95cm	94cm	93cm

② Serum albumin check를 관찰함

	*월 *일	*월 *일
Serum albumin

③  I/O check를 관찰함

	*월 *일	*월 *일
Intake	2500	3000
output	1300	1000

④ 의사가 수분섭취 1500cc로 제한에 대해 설명하는 것을 관찰함

⑤ 이뇨제 투여함

⑥ 복수천자를 실시를 관찰함(*월 *일)

E.  A.C가 95㎝ →90㎝으로 감소되었다.  팔, 다리 부종이 감소되었으며, I/O은

1500/2500cc로 check되었고, 체중이 77㎏→75㎏로 감소되었다.

#2. 피부손상

S. ꡒ설사를 많이 해요. 항문이 쓰리고 아파요.ꡓ

O. 황달피부, 굵은 자국, 뼈 돌출부위 발적, 불결한 옷과 항문주위 발적

A. 의식상태 저하로 인한 부종 상태와 관련된 피부손상 가능성

P

① 자주 체위를 변경한다.

② 피부를 건조하고 깨끗하게 유지한다.

③ 피부에 압력이 가해지는 원인과 이로 인한 신체변화를 설명한다.

④ 제한된 식이범위내에서 균형된 식사를 섭취하게 한다.

I.     생략

E. 피부손상기전을 알게 되었고, 잦은 체위 변경을 실시하여 정상적으로 피부가 유지되었다.

#3. 안위변화(소양증)

S. ꡒ가려워요.ꡓ

O. ․피부 공막이 노랗다.

․안절부절하지 못한다.

․긁고 있다.

․Bilirubin 120㎎/㎗

A. 황달과 관련된 안위변화(소양증)

P. ①황달 및 간기능검사를 사정한다.

②가려움과 긁는 정도를 사정한다.

③피부를 깨끗이하고 적당한 습도를 유지한다.

④긁지 않도록 한다(장갑을 끼우고 손톱을 깎는다.)

⑤주의 전환을 시도한다(TV 시청, 독서, 바둑 등)

⑥Antihistamine제재를 처방에 따라 투여한다.

I. 생략

E. 편히 쉬며, 긁지 않고 일상활동을 시행한다.

#4. 손상가능성

S. ․ꡒ칫솔질 때 잇몸에서 피가 나와요.ꡓ

․ ꡒ검은 대변을 두 번 보았어요.ꡓ

O. ․P-T 18sec.

․주사부위에 멍이 들어 있음.

․겨드랑이, 팔에 반점이 있음

A. Prothrombin-time 지연과 관련된 손상가능성

P. ①P-T관찰한다.

② 부드러운 칫솔을 사용한다.

③ 주사시 가는 바늘을 사용한다.

④ 주사후 오래 압박지혈한다.

⑤ 소, 대변에서 출혈여부를 관찰한다.

⑥ 변비를 예방한다.

⑦ P-T와 출혈과의 관련성을 교육한다.

I. 생략

E. 멍이 줄었고, 잇몸 출혈양도 줄었으며, 대변색이 정상으로 돌아왔다.

#5. 지식결핍

S. ꡒ감기에 걸리면 약국에서 약을 사다 먹어요.ꡓ

O. ․반복되는 입원

․음주습관

․구강에서의 악취

A. 구체적 정보부족과 관련된 지식결핍

P. ①약물과 간염이 간경화나 문맥압 상승에 미치는 영향을 설명한다.

② 상태에 따른 단백질 섭취량 조절의 중요성을 알려준다.

③ 간에 해로운 물질 및 증상을 환자와 가족에게 알려준다.

I. 생략

E. 손상을 일으키는 물질과 합병증에 관해 이해하였다.

#6. 사고과정장애

S. ․ꡒ주위집중이 안된다.ꡓ

․ꡒ무엇을 했는지 생각이 안납니다.ꡓ

O. ․적절한 대답을 하지 못함

․시간, 장소에 대한 orientation없다.

․부적절한 행동

․지시사항에 따르지 못한다.

․Ammonia 140ugl/㎗]

A. 간대사 장애와 관련된 사고과정장애

P.  ① Serum ammonia치를 관찰한다

② Encephalopathy 정도(경련, 환각, 망각)를 관찰하고 기록한다.

③ 뇌 예민성을 증가시키는 요인(감염, 산, 염기, 불균형)을 파악한다.

④ 신체 손상을 예방한다.(siderail 부착, 필요시 억제대 사용)

⑤ 시간, 장소, 사람에 대한 orientation을 유지시키도록 환경을 조성한다.

(달력, 시계, 신문, 라디오 비치)

⑥ 장내세균을 감소시킨다.

(장내 비흡수성 항생제를 투여하여 배설물 배출을 자극한다.)

⑦ Ammonia 생성을 감소시킨다.

(저단백식이, 장내에 고여있는 혈액제거)

I. ① Serum ammonia치를 관찰함

(*월 *일 O, *월 *일 O)

② 병실순회시 경련정도, 의식상태에 대해 관찰함

③ 매일 혈액화학검사를 실시하고 있으며 결과를 관찰함

- *월 *일 저칼륨혈증으로 수액 1000cc에 KCL 20mEq 혼합하여 주입함

④ Side rail 항상 되어 있는지 확인함. 낙상 사고 나지 않도록 관찰함

⑤ 달력을 비치함 - 지남력 상실하지 않도록 함

⑥ lactulose 투여를 관찰함 (*월 *일-*월 *일 투여 중)

⑦ 저단백식이 유지하도록 격려함

E. 장소, 사람, 시간에 대한 orientation이 유지되었고, 가족들이 식이 제한을 이해하고 이를 수행하고 있으며 신체 손상이 발생되지 않았다.

#7. 영양부족

S. ․ꡒ밥맛이 없어요.ꡓ

․ꡒ기운이 없어요.ꡓ

O. ․Bilirubin치 상승(120㎎/㎗)

․Albumin저하(2.5g/㎗)

․만성혼수로 인한 단백질 섭취 제한(15mg)]

․하루에 2회씩 관장 실시

A. 식욕부진 및 소화흡수 장애와 관련된 영양부족

P. ① 혼자의 식습관을 조사한다.

② 환자의 기호를 고려하여 고열량 식이을 제공한다.

③ 혈중 혈구 단백질 검사치를 관찰한다.

④ 체중을 매일 측정한다.

⑤ 허용되는 단백질 섭취량내에서 가능한 양질의 단백으로 제공한다.

I 생략

E. 부종이 빠지면서 체중이 줄었으나(77㎏→75㎏) 영양상태 개선을 파악하기는 어려웠다.

식사량은 조금씩 늘었고, 기운이 생겼다고 표현함.

IV. 참고문헌

성인간호학, 전시자 외, 현문사, 2002

성인간호학, 서문자 외, 수문사, 2003

간질환, OOO, **출판사, 1998

진단검사와 간호, ***, **출판사, 1999