※ 이 신고서는 부재자신고기간만료일인 ‘07. 9. 5(수) 오후 6시까지 하남시장에게 도착되어야 부재자신고인명부에 오를 수 있습니다.

부  재  자  신  고  서

주 소 (주민등록지)	□ □ □ - □ □ □ 경기도 하남시 동 번지(○○○아파트 동 호)
거 소 (우편물을 받아 볼 수 있는 장소)	□ □ □ - □ □ □			전화번호
성명		생년월일․성별 (계급․군번)	- (․)	세 대 주 성 명

부재자신고사유 란의 해당사유에 ○표를 하고, 거소에서 투표할 자(6.~8.)는 확인을 받아야 합니다.
투표구분	부재자 신고사유	확인자	확인란
부재자투표소에 가서 투표할 자	1. 군인	해당 없음	해당 없음
	2. 경찰공무원
	3. 병원․요양소․수용소․교도소(구치소)․선박 등에 장기기거자
	4. 주민소환투표관리종사자
	5. 그 밖에 주민소환투표일에 투표소에 가서 투표할 수 없는 자
거소(자택 등 거주하는 곳)에서 투표할 자	6. 부재자투표소와 멀리 떨어진 영내 또는 함정에 장기 기거하는 군인․경찰공무원	부대장․ 경찰관서장	장의 직명(성명) (인)
	7. 병원․요양소에 장기 기거하는 자 중 거동할 수 없는 자	병원․ 요양소의 장	장의 직명(성명) (인)
	8. 신체에 중대한 장애가 있어 거동할 수 없는 자	주소지나 거소지의 통․리․반의 장	장의 직명(성명) (인)
	9. ｢공직선거관리규칙｣별표 1에서 정한 외딴 섬 거주자	해당 없음	해당 없음
	10. 중앙선관위가 공고하는 지역에 기거하는 자
	11. 부재자투표소에 가서 투표할 자(1.~5.)중 주민등록지인 구․시․군 밖에 거소를 둔 자

본인은 ｢주민소환에 관한 법률｣ 제4조제3항에 따라 부재자투표를 하려고 신고합니다.

년    월    일

신고인                  (인)

경기도 하남시장 귀하

주： 1. “주소”란에는 주민등록표상의 주소지를 통․리․반․번지까지(아파트 등은 동․호수까지, 세입자는 “○○○댁”까지) 자세히 적어야 합니다.

2. “거소”란에는 우편물을 받아 볼 수 있는 곳으로서 ①군인은 부대소재지의 행정구역명칭과 고유사서함번호 및 소속 중대명을, ②승선자는 함정 또는 배에서 내리는 때의 거소를, ③병원․요양소․수용소․교도소(구치소)에 수용․수감된 자는 그 기관․시설명을, ④신체에 중대한 장애가 있어 거동할 수 없는 자나 그 밖의 사유로 주민소환투표일에 투표소에 가서 투표할 수 없는 자는 그 거주하는 곳을 통․리․반․번지까지(아파트 등은 동․호수까지, 세입자는 “○○○댁”까지) 자세히 적어야 하며, “전화번호”란에는 연락 가능한 전화번호를 적습니다.

3. 부재자 신고사유 중 1.～5.에 해당하는 자가 주민등록지인 구․시․군 밖에 거소를 둔 경우에는 거소에서 투표할 수 있습니다.

4. 거소에서 투표할 자에 대한 확인은 그 소속기관․시설의 명칭과 장의 직명 또는 성명을 적고 직인(職印) 또는 사인(私印)을 날인하여야 합니다.

5. 성명은 한글로 쓰고, “신고인”란에는 반드시 본인이 날인(서명이나 손도장도 무방)하여야 합니다.

6. 거짓으로 부재자신고를 한 자와 자신의 의사에 따른 신고로 인정되지 아니하는 부재자신고인에게는 부재자투표용지를 발송하지 아니합니다.

풀 칠 하 는 곳 (뒷 면)

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(보내는 사람)																													우 편 요 금 수취인후납부담
					-
														(받는 사람)
												경기기도 하남시 시청길 2 하남시장 귀하
부재자신고서 재중																					4		6		5		-		7			0		1

---------------------------------(접  는  선)----------------------------------

---------------------------------(접 는 선)----------------------------------