【별지 제1호서식】                                                      (앞 쪽)

근로자 직업능력개발 학자금 지원신청서	처리기간
신청마감일부터 30일
신 청 인	①성 명		②주민등록번호	-
③e-mail		④휴대전화
⑤주 소	□□□-□□□ (전화 : )
사 업 장 개 요	⑥기 업 명 (사업자등록번호)		⑦업 종
⑧대 표 자		⑨상시근로자수
⑩소 재 지		⑪전화번호 /팩스번호	/
교육기관 개 요	⑫학 교 명		⑬학위과정	□전문(산업)학사( 년제) □학 사 ( 년제)
⑭학 과 명 (주, 야간)	과 (□주간 □야간)	⑮지원대상학기(입학년도)	학년 학기 ( 년도)
⑯신청금액	천원 ※ 천원단위 미만 절사	⑰수 업 료 기타납부금	천원 (입학금, 수업료, 기성회비 등)
장학금․보조금 수혜사실여부 및 금액	⑱동지원금 수혜여부	□ 있음 (총 회, 금액 원) - 년도 학기, 년도 학기 ※지원받은 학기 현황 기재 □ 없음
⑲장학금 ․보조금	□ 있음 (기관명 : 금액 : 원) ※ 당해 지원대상 학기만 기재(전학년 장학금 수령자 포함) □ 없음
⑳근 로 자 수강지원금	□ 있음(금액 : 원) ※ 신청년도 초일부터 학기 종료일을 까지 기재(단, 당해연도 기 공제금액이 있는 경우 그 금액을 제하고 기재할 것) □ 없음
「고용보험법 시행령」제30조의5 및 근로자 직업능력개발 학자금 지원규정 제10조에 의하여 위와 같이 신청합니다. 2006. . . 신청인 성 명 (서명 또는 인) 한국산업인력공단 이사장 귀하
구비서류	공 통 (6종)	1. 서약서 1부 2. 경력증명서 1부(근무부서, 직위/직급, 재직기간, 직무분야 등 상세히 기재) 3. 수업료 등의 납부영수증 사본 1부 4. 성적증명서 1부 5. 통장사본 1부 6.재학증명서 1부
해당자	1. 근로계약서 사본 1부(비정규직 근로자임을 증명하는 서류) 2. 장애인, 명장․기능경기대회입상자, 중소기업우수기능인, 신노사문화 우수기업 또는 남녀고용평등 우수기업 소속 근로자임을 증명하는 서류 각 1부 3.「기업․공고 연계 맞춤형 인력양성프로그램」참여자임을 증명하는 서류 1부
※ 표시란은 기재하지 아니합니다.
※우선선정직종	( )	※피보험기 간	년	※근속 기간	년	※이수 학점	학점	※성적환산점 수	점
※ 심 사 란	지원대상	□ 대상 □ 비대상	※지원대상 제외사유
※ 접 수	접수일자		※ 결 재	담당	차장	부장	지부(사)장
접수번호
처리기한
210mm×297mm (일반용지(재활용품) 60g/㎡)

(뒤 쪽)

※ 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.

신 청 인					경 유 기 관								처 리 기 관
					한국산업인력공단 지부(사)								한국산업인력공단 본부
	신청서 작성							접 수
								확인․검토							확 정
						(지원대상자추천)								(지원대상자 확정)
	통 보
<기 재 요 령> 1. ①~⑳까지 기재하시기 바랍니다. 2. ⑬란은 학자금을 지원받고자 하는 학기를 기재하시기 바랍니다. 3. ⑮란은 ⑰수업료 및 기타납부금에서 ⑲장학금․보조금 및 ⑳근로자수강지원금을 공제한 금액을 기재하시기 바라며 학기당 200만원까지 신청 가능합니다. 4. ⑱란은 동 사업에 의하여 근로자 직업능력개발 학자금 지원(수업료 등)을 받은 횟수 및 금액을 기재하여 주시기 바랍니다. 5. ⑲란은 국가, 사업주 및 학교 등으로부터 장학금을 지원받은 경우 그 금액을 기재하시기 바랍니다. 6. ⑱란은「고용보험법 시행령」제30조의2의 규정에 의하여 근로자수강지원금을 지원받은 경우 그 금액을 기재하시기 바랍니다.

【별지 제2호서식】

서 약 서 본인은 학자금을 지원 받음에 있어 근로자 직업능력개발 학자금지원신청서에 기록한 내용이 모두 사실임을 확인하며 다음 사항을 준수할 것을 엄숙히 서약합니다. 1. 본인은 근로자 직업능력개발 학자금지원제도가 근로자의 능력개발촉진을 위한 국가시책의 일환임을 자각하여 관련 제 규정을 충실히 이행함은 물론 수행업무에 성실히 협조하겠습니다. 2. 본인은 국가, 사업주 및 학교 등으로부터 장학금 및 고용보험법 시행령 제30조의2의 규정에 의하여 근로자수강지원금을 지급받은 경우는 그 금액은 신청서에 기재된 내용과 같음을 확인합니다. 3. 허위 기타 부정한 방법으로 지원금을 교부받았을 경우 즉시 반환하겠으며, 이를 이행치 아니할 경우 본인에게 발생되는 제반 불이익에 대해서는 본인이 감수하겠습니다. 200 . . . 서약자 ： (서명 또는 날인) 한국산업인력공단 이사장 귀하
		210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

【별지 제3호서식】

경력(재직) 증명서
주 소	(전화번호: - )
성 명	(한글)			주민등록번호		-
업 종				근 무 형 태	사무직 . 생산직
상시 근로자수		명
증명사항	재 직 기 간			소속 및 직위	담당업무내용(구체적으로 기재할 것)
	년 월 일－ 년 월 일		년 월
	년 월 일－ 년 월 일		년 월
	년 월 일－ 년 월 일		년 월
	년 월 일－ 년 월 일		년 월
	년 월 일－ 년 월 일		년 월
	년 월 일－ 년 월 일		년 월
	년 월 일－ 년 월 일		년 월
근로자 직업능력개발 학자금 지원 규정 노동부고시 제2006-3호 규정에 의한 근로자 직업능력개발 학자금 지원대상자 신청서 증명을 위한 경력(재직)증명서를 제출합니다. 년 월 일 위 본인 (서명 또는 인)
위 기재사항이 사실과 다름없음을 증명합니다. 년 월 일 기 관 명 : 주 소 : 전화번호 : 사업자등록번호 또는 대표자 주민등록번호 : 대 표 자 : ꄫ							발 급 자
							소속
							직위
							성명	ꄫ
한국산업인력공단 이 사 장 귀하

(뒤 쪽)

경력(재직)증명서 작성방법

① 주    소： 주민등록지상 주소를 기재하되 통반까지 쓰시기 바랍니다.

② 전화번호： 자택 및 회사 또는 휴대전화 등 연락이 가능한 번호를 정확히 작성하여야 합니다.

③ 성    명： 한글로 기재하되 정자로 쓰시기 바랍니다.

④ 주민등록번호： 주민등록번호를 정확하게 쓰시기 바랍니다.

⑤ 업    종： 회사의 사업자증명서에 기재된 사항을 쓰시기 바랍니다.

⑥ 근무형태： 현재 본인의 담당업무에 해당하는 분야를 표시하시기 바랍니다.

⑦ 재직기간： 기간을 년. 월. 일 단위로 근무연수를 구체적으로 작성하여야 합니다.

⑧ 소속 및 직위： 소속 및 직위를 구체적으로 쓰시기 바랍니다.

⑨ 담당업무내용： 담당업무는 실무경력을 위주로 구체적으로 쓰시기 바랍니다.

⑩ 제증명 발급부서의 발급자 증명을 작성하여야 합니다.

⑪ 제증명 발급부서의 발급자 성명을 쓰신 후 날인을 하여야 합니다.

⑫ 상시근로자수 : 현재 재직중인 사업체내에 있는 근로자의 수를 쓰시기 바랍니다.

※ 경력(재직)증명서【별지 제3호서식】 양식은 그 기관의 고유 서식을 사용하여도 관계없으나, 공단에서 요구하는 업종, 근무형태 등의 확인이 가능하도록 기재사항이 명시되어야 한다.

【별지 제4호서식】

장학금 수혜사실 확인 증명서
주 소				전화번호	( ) -
성 명		주민등록번호				-
대 학		학(공) 과				신청학기
장학회명 (회사장학금명)		장 학 금	원
※ 장학금 미 수혜자 : 장학회명에 “해당사항 없음” 기재
상기인은 200 년 월 일부터 200 년 월 일까지 우리대학(회사)에서 지급하는 장학금 수혜사실 확인 증명서를 제출합니다. 년 월 일 위 본인 (서명 또는 인)
위 기재사항이 사실과 다름없음을 증명합니다. 년 월 일 기 관 명 : 주 소 : 전화번호 : 총장(학장), 회사대표 : ꄫ							발 급 자
							소 속
							직 위
							성 명	ꄫ
한국산업인력공단 이 사 장 귀하

※ 장학금 수혜사실 확인 증명서【별지 제4호서식】 양식은 그 기관의 고유 서식을 사용하       여도 관계없으나, 공단에서 요구하는 장학회명, 장학금 등의 수혜사실 확인이 가능하도록 기재사항이 명시되어야 한다.  ★대학과 사업체의 <장학금 수혜사실 확인 증명서>를 각1부씩(2부) 제출★