[별지 제3호서식의(가)]  (규칙 제11조제2항관련)

<개정 1995□12□30, 1997□11□14, 1998□4□30, 2002□3□21, 2002□10□28, 2004□3□12, 2005□8□4, 2006□3□2>

□ 이 신고서는 2006년 5월 16일 오후 6시까지 주민등록지인 구·시·읍·면의 장에게 도착되어야 부재자신고인명부에 등재될 수 있습니다.

부  재  자  신  고  서

주 소 (주민등록지)	□ □ □ - □ □ □
거 소 (우편물을 받아볼 수 있는 장소)	□ □ □ - □ □ □			전화번호
성 명		생년월일·성별 (계급·군번)	- ( · )	세 대 주 성 명

부재자 신고사유란의 해당사유에 □표를 하고, 거소에서 투표할 자(6.∼8.)는 확인을 받아야 합니다.
투 표 구 분	부재자 신고사유	확 인 자	확 인 란
부재자투표소에 가서 투표할 자	1. 군인	해당없음	해당없음
	2. 경찰공무원
	3. 병원·요양소·수용소·교도소 (구치소)□선박 등에 장기기거자
	4. 선거관리종사자
	5. 그 밖에 선거일에 투표소에 가서 투표할 수 없는 자
거소(자택등 거주하는 곳)에서 투표할 자	6. 부재자투표소와 멀리 떨어진 영내 또는 함정에 장기 기거하는 군인·경찰공무원	부대장· 경찰관서장	□장의 직명(성명) □
	7. 병원·요양소에 장기 기거하는 자중 거동할 수 없는 자	병원□요양소의 장	□장의 직명(성명) □
	8. 신체에 중대한 장애가 있어 거동할 수 없는 자	주소지나 거소지의 통□리□반의 장	□장의 직명(성명) □
	9. 중앙선관위규칙이 정하는 외딴 섬 거주자	해당없음	해당없음
	10. 중앙선관위 공고지역 기거자

본인은 □공직선거법□ 제38조의 규정에 따라 부재자투표를 하고자 신고합니다.

년      월       일

신고인                        □

구·시·읍·면장 귀하

주＞1. □주소□란에는 주민등록표상의 주소지를, □거소□란에는 우편물을 받아 볼 수 있는 곳을 통·리·반·번지까지(아파트등은 동·호수까지, 세입자는 □□□□댁□까지) 자세히 기재하여야 하며, □전화번호□란에는 연락 가능한 전화번호를 기재합니다.

2. 군인은 □거소□란에 부대소재지의 행정구역명칭과 고유사서함번호 및 소속중대명을 자세히 기재하여야 합니다.

3. 거소에서 투표할 자에 대한 확인은 그 소속기관·시설의 명칭과 장의 직명 또는 성명을 기재하고 직인(職印) 또는 사인(私印)을 날인하여야 합니다.

4. 성명은 한글로 기재하고 신고서에는 반드시 본인이 날인(서명이나 손도장도 무방)하여야 합니다.

5. 허위로 부재자신고를 한 자 및 자신의 의사에 의한 신고로 인정되지 아니하는 부재자신고인에게는 부재자투표용지를 발송하지 아니합니다.

6. 거짓으로 부재자신고인명부에 오르게 하거나 허위로 부재자신고를 하는 때에는 「공직선거법」 제247조(사위등재·허위날인죄)의 규정에 따라 처벌(3년이하의 징역 또는 500만원 이하의 벌금)을 받을 수 있습니다.